Zoek een artikel

De klinische kenmerken van ADA2-deficiëntie worden gekarakteriseerd door een hoge variabiliteit in ernst, orgaanbetrokkenheid en leeftijd van presentatie. Wij beschrijven een jonge patiënte met huidafwijkingen die histologisch verdenking op een acute myeloïde leukemie gaven. Daarnaast ontwikkelde zij een hypogammaglobulinemie, vasculitis, koortsperioden, polyartritisklachten en beenmergfalen. Haar symptomen bleken veroorzaakt te worden door een ADA2-deficiëntie op basis van een mutatie in het CECR1-gen en blijven inmiddels langdurig in remissie na een allogene stamceltransplantatie.

Patiënten die een orgaantransplantatie hebben ondergaan, hebben een verhoogde kans op het ontwikkelen van keratinocytcarcinomen, vooral plaveiselcelcarcinomen (PCC). Deze PCC’s zorgen voor een hoge morbiditeit en soms mortaliteit. Een multidisciplinaire benadering met toepassing van verschillende therapiemethoden zijn noodzakelijk om deze agressieve PCC’s te behandelen.

Een 50-jarige man bekend met cocaïneabusus presenteerde zich met sinds enkele maanden progressieve necrotiserende vasculitis aan de extremiteiten, neus en oorschelpen. Histologisch onderzoek toonde het beeld van een vasculitis met voornamelijk lymfocyten en histiocyten met focaal een granulomateuze ontsteking. Laboratoriumonderzoek toonde een auto-immuun serologie met een positieve pANCA met positieve MPO- en PR3-antistoffen. Het patroon van de huidvasculitis
met de afwijkingen op de helix van de oren en autoimmuunserologie is typerend voor een levamisolgeïnduceerde ANCA-vasculitis. Patiënt werd behandeld met prednison 2dd 30 mg waarbij snelle verbetering van het huidbeeld werd gezien.

Levamisol is een antihelmethicum dat in de medische wereld in onbruik is geraakt vanwege ernstige bijwerkingen. Het wordt echter in toenemende mate toegepast in de drugshandel als versnijdingsmiddel van cocaïne. Gezien het gebruik van cocaïne de laatste jaren is toegenomen, is het belang om, bij het zien van een patiënt met een ANCA-positieve vasculitis met purpura aan de oren, laagdrempelig cocaïnegebruik uit te vragen en toxicologisch onderzoek van de urine naar levamisol te doen.

Het antifosfolipidensyndroom (AFS) is een systemische auto-immuunziekte. De prevalentie wordt geschat op 0,5% en het AFS komt vaker voor bij vrouwen. AFS kan primair (zonder onderliggende oorzaak) of secundair (bijvoorbeeld in het kader van andere systemische autoimmuunziekten) voorkomen. De criteria voor het stellen van de diagnose AFS zijn beschreven in de Sapporocriteria. Volgens deze criteria berust de diagnose AFS zowel op klinische verschijnselen (arteriële/veneuze trombose en recidiverende obstetrische complicaties) als laboratoriumdiagnostiek. De laboratoriumcriteria voor
AFS zijn de aanwezigheid van anticardiolipineantistoffen van de IgG- en/of IgM-klasse, het lupus anticoagulans en/of de aanwezigheid van anti- 2-glycoproteine I-antistoffen van de IgG- en/of IgM-klasse in het serum van de patiënt. AFS kan zich presenteren in de huid. De vermelde prevalentie van cutane afwijkingen bij het AFS varieert in de literatuur (4-55%). Livedo reticularis is de meest voorkomende cutane manifestatie van AFS. Andere cutane manifestaties van AFS zijn cutane ulceraties, pseudovasculitis laesies, digitaal gangreen, cutane necrosen, subunguale splinterbloedingen, trombocytopenische purpura en anetodermie. Wij beschrijven de casus van een 44-jarige man met recidiverende, pijnlijke necrotiserende ulcera, bij wie na lange tijd de diagnose AFS werd gesteld. Hoewel cutane afwijkingen behorende bij het AFS aspecifiek zijn en niet zijn opgenomen in de Sapporo-criteria, kunnen deze een belangrijke rol spelen in de klinische diagnostiek van AFS en zijn daarom relevant voor de dermatoloog.

De pigmented lesion clinic (PLC) biedt de mogelijkheid om de zorg rond patiënten met een nieuwe pigmentzorgvraag, controle van patiënten voor familiair melanoom, sporadisch melanoom en met multipele (atypische) naevi zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Gestructureerde elektronische dossiervoering faciliteert onderzoek naar de patiëntenpopulatie en het beleid. Het clusteren van patiënten maakt het verder mogelijk om vraagstellingen naar nieuwe toepassingen of beleidswijzigingen te onderzoeken. Zo onderzochten wij recent de kenmerken van nieuwe patiënten op de PLC, van patiënten met familiair melanoom die voor ongeplande controles kwamen en de overeenstemming tussen de rating van de Skinvision App met de rating van de dermatoloog voor laesies die door patiënten zelf als verdacht werden beschouwd.

Folliculotrope mycosis fungoides (FMF) is een zeldzame variant van mycosis fungoides (MF). FMF verschilt zowel klinisch als histologisch van de klassieke vorm van MF en de diagnose wordt daarom vaak niet of pas laat gesteld. De prognose van FMF is slechter dan die van de klassieke vorm van MF. Recente studies maken echter onderscheid tussen een indolente en een agressieve subgroep van FMF. Patiënten in de indolente subgroep kenmerken zich klinisch door patches met follikelgebonden papels, keratosis-pilarisachtige huidafwijkingen of dunne plaques. Deze patiënten kunnen vaak afdoende worden behandeld met niet-agressieve, op de huidgerichte therapieën, zoals klasse IV-topicale steroïden en/of orale PUVA-therapie. Patiënten in de agressieve subgroep kenmerken zich klinisch echter door de aanwezigheid van plaques, tumoren en zelden met een erytrodermie. Bij voorkeur wordt bij deze patiënten orale PUVA-therapie gecombineerd met lage dosis radiotherapie voor enkele dikkere plaques of tumoren. Als alternatief kan orale PUVA gecombineerd worden met acitretine of interferon alfa. Zeer uitgebreide plaques en/of tumoren kunnen worden behandeld met totale huidbestraling met elektronen. Chemotherapie is geïndiceerd voor patiënten met systemische betrokkenheid van FMF.

Erfelijke leiomyomatose en niercelcarcinoom (HLRCC, OMIM #150800) is een zeldzaam, autosomaal dominant syndroom gekenmerkt door een predispositie tot vorming van multipele cutane leiomyomen, uterus leiomyomen en, minder frequent (10-16%), niercelcarcinoom. Erfelijke leiomyomatose wordt veroorzaakt door een kiembaanmutatie in het fumaraathydratase (FH)-gen, gelegen op chromosoom 1q42.3-43. Hier beschrijven wij een casus van een patiënt die zich presenteerde met multipele cutane leiomyomen. Sequentieanalyse van het FH-gen toonde een reeds eerder beschreven kiembaanmutatie (c.1210G>T,
p.Glu404X). Vervolgens zijn familieleden benaderd voor DNA-onderzoek. Onder de 39 familieleden in 2 generaties vonden wij 8 dragers van deze FH-kiembaanmutatie en deze werden onderzocht op het voorkomen van cutane en uteriene leiomyomen en niercelcarcinomen. Op één familielid na hadden alle FH-mutatiedragers cutane leiomyomen, slechts één van hen had klachten van de cutane leiomyomen. Dit illustreert dat er waarschijnlijk onderdiagnose van HLRCC is, daar de cutane leiomyomen vaak asymptomatisch en onopvallend zijn en uteriene leiomyomen frequent voorkomen in de algemene populatie. In genetische termen spreekt men van een fenokopie; i.e. een veelvoorkomende aandoening bij een individu hoeft niet per se door de familiespecifieke mutatie veroorzaakt te zijn. Binnen HLRCC-families lijkt het voorkomen van cutane leiomyomen daarentegen wel een goede indicator te zijn voor het hebben van een FH-genmutatie. Daarnaast wordt HLRCC gekenmerkt door een zeer specifiek type nierkanker, het betreft een subtype papillair niercelcarcinoom type 2 met een agressief biologisch gedrag. Wij adviseren alle patiënten met multipele cutane leiomyomen (of met dit specifieke type niercelcarcinoom) te verwijzen naar de klinisch geneticus voor FH-genmutatieonderzoek.

Eruptieve naevi zijn benigne melanocytaire naevi die in een korte tijd in groten getale ontstaan. Dit betrekkelijk zeldzame fenomeen kan onder meer optreden bij behandeling met immunosuppressieve medicatie en bij bulleuze dermatosen. Wij beschrijven een patiënt die als manifestatie van primaire bijnierschorsinsufficiëntie niet alleen diffuse hyperpigmentatie van de huid maar ook vele tientallen melanocytaire naevi ontwikkelde. Bij primaire bijnierschorsinsufficiëntie zijn de spiegels van adrenocorticotroop hormoon (ACTH) en α-melanocytstimulerend hormoon (α-MSH) verhoogd en beide stimuleren de aanmaak van melanine in melanocyten. Verhoging van de dosis corticosteroïden als substitutietherapie resulteerde in het normaliseren van het ACTH en hierna verdween de hyperpigmentatie en ontwikkelde patiënt geen nieuwe naevi. Primaire bijnierschorsinsufficiëntie is een zeldzame oorzaak van eruptieve melanocytaire naevi, die duidt op een rol van de hypofyse-bijnierschorsas bij het ontstaan van deze benigne melanocytaire tumoren.

Cylindromen zijn benigne huidadnextumoren, met eccriene of apocriene klierdifferentiatie, die voornamelijk voorkomen op de hoofdhuid en in de hals. Het voorkomen van multipele cylindromen wordt gezien in het kader van familiaire cylindromatose en bij het brooke-spieglersyndroom, waarbij ook spiradenomen en tricho-epitheliomen kunnen ontstaan. Bij deze syndromen is er sprake van een kiembaanmutatie in het cylindromatose (CYLD)-gen. Deze mutatie leidt tot verlies van CYLD-functie en vervolgens, via vermindering van NF-κB-signalering, tot aanleg voor het ontwikkelen van (vaak ook multipele) adnextumoren. Herhaaldelijke chirurgische behandeling van multipele cylindromen op het hoofd wordt door patiënten als bezwaarlijk ervaren en kan lastig zijn. Er is derhalve behoefte aan alternatieve behandelingen. Lokaal aanbrengen van salicylzuur kan enig therapeutisch effect hebben, vermoedelijk door remming van NF-κB. Wij presenteren hier de behandeling van drie patiënten met multipele cylindromen door middel van intralesionale injecties met corticosteroïden. Ook corticosteroïden remmen activiteit van het NF-κBtranscriptiefactorcomplex. Bij alle behandelde cylindromen trad partiële tot complete regressie op na drie injecties. Echter, enkele maanden na behandeling trad recidief op van de meeste cylindromen, waardoor meerdere behandelingen nodig waren. Concluderend kan gezegd worden dat bij multipele cylindromen behandeling door middel van intralaesionale injecties met corticosteroïden kan worden overwogen, wanneer chirurgische behandeling ongewenst of niet mogelijk is.

We beschrijven een 4-jarig meisje met multipele spitztumoren met onbekende maligne potentie op de voetrug, ontwikkelend na excisie van de primaire laesie. Gedurende follow-up ontstond inguinaal lymfklierbetrokkenheid.

Ongeveer 10% van de patiënten gediagnosticeerd met melanoom blijkt een of meer aangedane verwanten te hebben. Men spreekt van familiair melanoom bij het voorkomen van drie of meer invasieve melanomen in een familie waarvan twee bij eerstegraadsverwanten. In het LUMC wordt al meer dan dertig jaar intensief onderzoek gedaan naar de genetische oorzaken van familiair melanoom en het management van patiënten met verhoogd risico op melanoom. In Nederland ligt een mutatie in het CDKN2A-gen, dat codeert voor de p16- en p14-tumorsuppressoreiwitten, ten grondslag aan familiair melanoom in 39% van de gevallen. Toepassing van nieuwe DNA-sequencingtechnologieën heeft geresulteerd in de identificatie van enkele andere zeer zeldzame melanoompredisponerende genmutaties. Erfelijk verhoogd risico op melanoom wordt veroorzaakt door mutaties in de CDKN2A-, CDK4-, BAP1-, TERT-, POT1-, TERF2IPen ACD-genen. Bij klinisch diagnostisch DNA-onderzoek kunnen alle nu bekende melanoompredisponerende genmutaties worden geanalyseerd. In een substantieel deel van de gevallen is de genetische basis van familiair voorkomen van melanoom echter nog niet opgehelderd. Dragers van mutaties in de onlangs geïdentificeerde melanoompredispositiegenen hebben verhoogd risico op verschillende andere vormen van kanker zoals glioom, mesothelioom en niercelcarcinoom waarvoor gerichte oncologische screening kan worden aangeboden.

Sarcoïdose is een granulomateuze multisysteemziekte met een heterogeen klinisch beeld. In 20-35% van de gevallen is er sprake van huidbetrokkenheid. De oorzaak is onbekend. Sarcoïdose kan verschillende ziektebeelden
imiteren. We beschrijven het diagnostisch traject bij een patiënte met huidafwijkingen waarbij histologisch epithelioïd granulomen en monoklonale plasmacellen worden gezien. Voor de differentiële diagnose worden
sarcoïdose en het POEMS-syndroom overwogen. Op basis van de histologie, mediastinale lymfadenopathie, uveïtis, polyneuropathie en het laboratoriumonderzoek wordt de diagnose sarcoïdose gesteld. Of de monoklonale
lambda-plasmacelproliferatie is ontstaan in het kader van de sarcoïdose of hier los van staat, is niet bekend.

Non-langerhanscelhistiocytose is een verzamelnaam van een heterogene groep ziekten waarbij proliferatie van de monocyt/macrofaag op de voorgrond staat. In deze ziektegeschiedenis worden een drietal casus van nonlangerhanscelhistiocytosen besproken.

Exon skippen is een nieuwe techniek, toegepast bij duchennespierdystrofie. Hierbij zijn antisense oligonucleotiden subcutaan toegediend om een getrunceerd, maar deels functioneel dystrofine eiwit te genereren. Injectieplaatsreacties zijn veelvoorkomende bijwerkingen na subcutane injecties met oligonucleotiden. Wij beschrijven hier een casus van een patiënt met de ziekte van Duchenne, die werd behandeld met antisense oligonucleotides. De plaatsen van de subcutane injecties met drisapersen waren aanvankelijk pijnlijk en erythemateus, waarna later op dezelfde plaatsen hyperpigmentatie, sclerose en forse subcutane lipoatrofie ontstond zonder tendens tot spontane verbetering na staken van de behandeling. Bij vijf andere patiënten met de ziekte van Duchenne, die ook in studieverband werden behandeld met drisapersen, was er tevens sprake van matig tot ernstige lipoatrofie ter plaatse van de injectieplaatsen. De pathofysiologie en het beloop van deze injectieplaatsreacties is nog onvoldoende opgehelderd.

Bij een monoklonale gammopathie (paraproteïnemie) is er sprake van een circulerend monoklonaal immunoglobuline (M-proteïne of paraproteïne) in het bloed, geproduceerd door een kloon plasmacellen. Het spectrum aan monoklonale gammopathieën omvat onder andere de monoklonale gammopathie van onbekende betekenis (MGUS, monoclonal gammopathy of undetermined significance), multipel myeloom en ziekte van Waldenström. Er zijn veel verschillende huidafwijkingen die gepaard gaan met de aanwezigheid van een M-proteïne. Deze casus beschrijft een van de huidafwijkingen met een sterke associatie met monoklonale gammopathie: het necrobiotisch xanthogranuloom. Het is van belang dat men bedacht is op de associatie tussen monoklonale gammopathie en huidafwijkingen, zodat gescreend kan worden op de aanwezigheid van een M-proteïne en zo nodig verwezen kan worden naar de hematoloog.

Het BRCA1-associated protein-1 (BAP1)-geassocieerd tumorsyndroom is een recent gekarakteriseerd erfelijk tumorsyndroom, dat veroorzaakt wordt door een kiembaanmutatie in BAP1. Patiënten met een BAP1-kiembaanmutatie hebben een sterk verhoogd risico op ontwikkeling van cutaan melanoom, uveamelanoom, mesothelioom en niercelcarcinoom. Naast maligniteiten ontwikkelen zij ook frequent benigne cutane melanocytaire laesies, zogenoemde melanocytic BAP1- associated intradermal tumors (MBAITs). Wij presenteren een 23-jarige vrouw met multipele MBAITs. DNAsequentieanalyse in perifeer bloed toonde een pathogene mutatie in het BAP1-gen. Bij patiënte werd de diagnose BAP1-geassocieerd tumorsyndroom gesteld.

Wij presenteren een drietal casus met een Mycobacterium chelonae-infectie. Iedere casus heeft een andere klinische presentatie en een verschillende onderliggende immuundeficiëntie. Alle patiënten kregen een behandeling met een macrolide en quinolone antibioticum, waarop het klinisch beeld verbeterde.

We beschrijven de casus van een 69-jarige man met zeer pijnlijke progressieve ulcera aan beide onderbenen zonder aanwijzingen voor arteriële insufficiëntie. Zowel het histologische onderzoek als de röntgenfoto’s van de benen gaven een beeld te zien dat kan passen bij een calciphylaxis. Calciphylaxis kan voorkomen zonder chronisch nierfalen. Er wordt dan gesproken van non-uremische calciphylaxis. Calciphylaxis zonder nierziekten als basisprobleem is zeldzaam maar kan worden gezien bij primaire hyperparathyreoïdie, maligniteit, auto-immuun ziekten, diabetes mellitus, alcoholische levercirrose, proteïne C- en S-deficiënties en medicamenteus. Zowel uremische als non-uremische calciphylaxis hebben een hoge morbiditeit en mortaliteit. De mortaliteit is naar schatting 80% na een jaar, met sepsis als meest voorkomende doodsoorzaak. Data over behandeling van nonuremische calciphylaxis zijn beperkt en het gebruik van natriumthiosulfaat wordt beschreven met wisselend succes. Daarnaast is het advies uitlokkende medicamenten zoals Vitamine K-antagonisten te staken.

Recente studies tonen aan dat onderzoek naar de expressie van programmed death-1 (PD-1) en thymocyte selection-associated high mobility group box protein (TOX) een belangrijke bijdrage kunnen leveren aan het vaak moeilijke onderscheid tussen de vroege stadia van mycosis fungoides (MF) en sézarysyndroom (SS) en reactieve huidaandoeningen. Sterke expressie van zowel PD-1 als TOX wordt gevonden in circa 90% van de huidbiopten van patiënten met SS, en slechts bij uitzondering in huidbiopten van patiënten met een benigne (erytrodermatische) dermatose. Sterke expressie van TOX wordt ook gezien in respectievelijk 80% en 94% van de huidbiopten van patiënten met een vroeg of laat stadium van MF, terwijl PD-1 slechts in een klein deel van de
huidbiopten van patiënten met MF tot expressie komt. Onderzoek bij andere typen cutaan T-cellymfoom toonde een sterke expressie van zowel PD-1 als TOX op verspreid voorkomende (middel)grote CD4+ -T-cellen bij patiënten met een primair cutane CD4+ klein/middelgrootcellige T-celproliferatie, hetgeen in de praktijk een waardevol hulpmiddel is bij het stellen van deze diagnose.