Zoek een artikel

Bij een acht weken oude, prematuur geboren neonaat was sprake van onychomycose van de nagels van de vingers. Het is van klinisch belang om een neonatale candidiasis van een congenitale candidiasis te onderscheiden. Placentaonderzoek is hiervoor noodzakelijk. Congenitale candidiasis is potentieel levensbedreigend en is geassocieerd met prematuriteit.

Een 68-jarige Nederlandse man bezocht de poli Dermatologie in verband met een groot pijnlijk ulcus perianaal. Huidbiopt werd ingestuurd en diagnostiek werd tevens aangevraagd op mycobacteriën. Kleuringen
lieten zuurvaste staven zien. De PCR M. tuberculosiscomplex was positief. Longfoto liet afwijkingen zien passend bij pulmonale TBC, waarop door middel van een bronchoscopie open pulmonale TBC werd geconstateerd. Hierbij waren kweken positief, waardoor een gevoeligheidsspectrum kan worden bepaald en adequate behandeling kan volgen. Een cutane manifestatie van een TBC is zeldzaam.

Antimicrobiële profylaxe in de dermatologische chirurgie is vooral gericht op het vermijden van een hematogene infectie (infectieuze endocarditis, infectie van een totale gewrichtsprothese) en van een gelokaliseerde postoperatieve infectie bij patiënten met een slechtere prognose bij optreden van deze complicaties. Wat betreft infectieuze endocarditis werd deze risicopopulatie recent geherdefinieerd en van daaruit werden ook de dermatologische indicaties beter omschreven. Verschillende factoren: patiëntgebonden factoren, het type en de lokalisatie (contaminatiegraad huid ) van de ingreep, bepalen het postoperatief infectierisico bij een cutane ingreep. Door het ontbreken van goed onderbouwde studies blijft het echter moeilijk om gestandaardiseerde criteria te formuleren voor profylaxe van wondinfecties na cutane procedures en blijft dit tot op heden veelal gebaseerd op de individuele beslissing van de dermatologisch chirurg. Hoewel diverse schema’s worden beschreven, is er meer en meer consensus over het feit dat een profylactisch antibioticum bij voorkeur gestart wordt in het uur voor de ingreep en op het laatst twee uur na start van de ingreep wordt toegediend. Ten slotte zal de toename van resistente huidbacteriën zoals MRSA niet alleen nopen tot zuiniger omspringen met het voorschrijven van antibiotica, maar zal toekomstig onderzoek moeten uitwijzen of andere maatregelen zoals eradicatie een vaste plaats innemen in de richtlijnen voor profylaxe bij dermatologische chirurgie.

Cutane difterie is een heersende ziekte in de tropen die wordt veroorzaakt door C. diphtheriae. Behalve in de huid kan de bacterie zich ook manifesteren in de bovenste luchtwegen of als een asymptomatische dragerschap. C. diphtheriae heeft zowel toxigene als niet-toxigene stammen. De toxigene stammen kunnen difterietoxinen (DT) produceren. Het klinisch beeld van een cutane difterie is meestal een ulcus met een opgeheven rand en grijs beslag met als voorkeurlocatie de onderbenen, voeten en handen. De klinische symptomen bij een infectie van de bovenste luchtwegen zijn malaise, keelpijn, cervicale lymfadenopathie en (laaggradig) koorts. Opname van DT in de bloedbaan kan tot systemische effecten als myocarditis en polyneuropathie leiden. De diagnose wordt vaak op het klinisch beeld gesteld en kan bevestigd worden door een wondkweek of huidbiopt op selctieve kweekmedia in te zetten. Daarbij is het belangrijk om de toxigeniciteit van de stammen aan te tonen met behulp van PCR en de Elek-test. De voorkeur van behandeling gaat uit naar een veertiendaagse kuur met erytromycineof penicilline. Bij een infectie met een toxigene stam én systemische verschijnselen moet er eenmalig intraveneus antitoxinen worden toegediend. Vaccinatie is de belangrijkste preventie om de ernstige gevolgen van een infectie met een toxigene stam te voorkomen.

Dermatomycosen zijn oppervlakkige schimmelinfecties van de huid, haren, nagels en de aangrenzende slijmvliezen en komen wereldwijd veel voor. Ze worden veroorzaakt door dermatofyten, gisten en non-dermatofyten (NDMs). Momenteel vinden veranderingen plaats in de indeling en naamgeving van schimmels, wat zijn effect heeft op de klinische mycologie. Bij de pathogenese en de klinische presentatie van dermatomycosen spelen zowel factoren van de schimmel, omgevingsfactoren als gastheerfactoren een rol. Bijvoorbeeld in het geval van een infectie met een zoöfiele dermatofyt is er meer inflammatie van de huid. Recent onderzoek heeft aangetoond dat bepaalde individuen die gevoeliger zijn voor specifieke dermatomycosen genetische afwijkingen van het immuunsysteem hebben. Het gaat hierbij om afwijkingen van zowel het aangeboren als het verworven immuunsysteem. Malassezia globosa is de meest geïdentificeerde verwekker van pityriasis versicolor. De etiologische rol van Malassezia-gisten is hierbij onbetwistbaar. Bij andere geassocieerde huidafwijkingen is de pathogene rol van Malassezia-gisten onbeslist. Rond de 10% van de onychomycose wordt veroorzaakt door NDMs. Het is lastig om aan te tonen of er sprake is van een contaminatie of een infectie van een nagel met een NDM. Om de diagnose te kunnen stellen kunnen goed gedefinieerde criteria hulp bieden. Conventionele diagnostiek is ondanks nieuwe inzichten en moleculair diagnostische technieken nog steeds onmisbaar voor de klinische mycologie. Het is essentieel dat het te onderzoeken materiaal goed wordt afgenomen en als er een verdenking op een dermatofytose is moet het materiaal dat wordt onderzocht keratine bevatten.

Neutrofiele dermatose van de dorsale handen is een lokale variant van het syndroom van Sweet. Het werd voor het eerst in 1995 beschreven en is een zeldzame aandoening; tot op heden zijn er minder dan 100 casereports beschreven. Wij presenteren een 20-jarige vrouw met een blanco voorgeschiedenis met acuut ontstane pijnlijke rood/paarse zwellingen van de handruggen. Zij had ook last van artralgieën en toenemende moeheid. Uitgebreid aanvullend bloedonderzoek inclusief immunologisch en virologisch onderzoek toonde geen afwijkingen. Huidbiopt toonde een neutrofiele dermatose zonder vasculitis. Een variant van het Sweet-syndroom kan dan worden overwogen. Patiënte werd bij een eerdere episode effectief behandeld met prednison 1dd 10 mg gedurende 10 dagen. Bij een tweede episode werd zij behandeld met depo-medrolinjectie 120 mg intramusculair. Vroegtijdige erkenning van neutrofiele dermatose is belangrijk voor de juiste therapiekeuze. Men moet bedacht zijn dat deze entiteit gepaard kan gaan met een maligniteit, vooral van hematologische origine. In het geval van onze casus werd geen onderliggende aandoening gevonden en werd dit geduid als de idiopathische variant van een neutrofiele dermatose van de handruggen.

Casus betreft een 23-jarige jongeman met een uitbreidend ulcus ter hoogte van de rechterwijsvinger na terugkomst uit Ecuador. Een biopt voor routinehistologie alsook leishmaniasisserologie waren respectievelijk aspecifiek en negatief. PCR was wel positief voor leishmaniasis en toonde een Leishmania guyanensis. Leishmania-infecties worden onderverdeeld in viscerale, cutane en mucocutane leishmaniasis. Leishmania guyanensis behoort tot de (mucocutane) vorm en kent ook lymfogene verspreiding. Om tot de diagnose van leishmaniasis te komen, is kennis van het klinisch beeld essentieel. Microscopisch onderzoek laat soms toe de diagnose te bevestigen, maar kan geen onderscheid maken in leishmania-type. De sensitiviteit van serologisch onderzoek voor (muco)cutane leishmaniasis is laag. Het wordt aanbevolen een PCRdetectie te laten verrichten, enerzijds om met de hoge sensitiviteit van de test de diagnose te bevestigen, maar anderzijds ook om een species-directed behandeling van leishmaniasis te kunnen bieden. De verschillende Leishmania-types variëren namelijk in gevoeligheid voor de beschikbare behandelingen. Tot op heden zijn er onvoldoende placebogecontroleerde trials en berusten de meeste aanbevelingen op observationele studies. De eerstekeuzebehandeling voor Leishmania guyanensis is pentamidine. De evidentie hiervoor is gebaseerd op 5 observationele studies met een totaal van 745 patiënten.

Casus betreffende een 53-jarige man met septicemie en ontstaan van purpura fulminans op basis van een diffuse intravasculaire coagulopathie (DIC). Ruim twee weken na opname was in bloedkweken determinatie van
Capnocytophagha canimorsus mogelijk. C. canimorsus is een zeldzame gramnegatieve, staafvormige bacterie die zich als commensaal bevindt in de mond van honden en katten. Zoönosen veroorzaakt door C. canimorsus ontstaan vaak na bijt- of krabincidenten en kunnen levensbedreigende infecties veroorzaken bij mensen. Een accurate, snelle diagnose en correcte behandeling zijn bijgevolg essentieel voor de overleving van de patiënt. De diagnostiek van C. canimorsus wordt echter bemoeilijkt doordat C. canimorsus traag groeit op kweekbodems. Daarnaast wordt contact met dieren niet altijd vermeld tijdens de anamnese waardoor het stellen van de diagnose van C. canimorsus-infectie uitdagend kan zijn voor de clinicus.

Ziekten die met genitale ulcera gepaard gaan, kennen een grote klinische variabiliteit die elkaar deels overlappen. Mogelijke oorzaken zijn genitale herpes, syfilis (stadium 1), en lymphogranuloma venereum; alle drie aandoeningen die in Nederland en België endemisch voorkomen. Ook een acute hiv-infectie kan gepaard gaan met genitale ulcera. Dit maakt diagnostiek alleen op basis van de presentatie zonder aanvullende laboratoriumconfirmatietesten onbetrouwbaar. Nauwkeurige inspectie van de huid en slijmvliezen rond en in de genitalia, de anus en de mond op defecten, erosies en/of ragaden is noodzakelijk, naast inspectie van de overige huid. Vooral dient men bedacht te zijn op roseolen passend bij syfilis stadium 2, en schietschijflaesies (erythema exsudativum multiforme) die kunnen wijzen op genitale herpes. Naast endemische oorzaken voor genitale ulcera moet men bij een positieve reisanamnese bedacht zijn op zogenoemde ‘import’-soa zoals chancroïd en granuloma inguinale. Als laatste kunnen genitale ulcera veroorzaakt worden door een scala aan niet-infectieuze oorzaken zoals: aftose, erosieve balanitis, furunculosen, herpes zoster, carcinoom, fixed drug eruption, morbus Behçet, chronisch inflammatoire darmziekten, erythema exsudativum multiforme, stevens-johnsonsyndroom, tuberculose en amoebe ulceraties. In dit artikel worden de meest gevonden oorzaken toegelicht aan de hand van de klinische presentatie en de vereiste diagnostiek.

Een hiv-infectie is een potentieel levensbedreigende infectie die zich de afgelopen decennia wereldwijd heeft verspreid. Er zijn nieuwe ontwikkelingen op het gebied van preventie en behandeling die kort zullen worden toegelicht. Verder worden in dit artikel enkele regelmatig voorkomende huid- en haaraandoeningen besproken die bij patiënten met hiv-infectie voorkomen en die belangrijk zijn voor de dermatoloog in België en Nederland.

Huidreacties op infecties zijn een belangrijk deel van de dagelijkse praktijk. Ze kunnen veroorzaakt worden door een infectie van de huid, of door een primaire infectie van een ander orgaan, waarbij ziektekiemen direct of indirect de huid treffen, en aanleiding geven tot soms karakteristieke (diagnostische) huidletsels. In dit overzicht worden zowel vaak voorkomende als minder frequente dermatosen besproken, waarbij de nadruk ligt op de kenmerkende (huid)afwijkingen die ons kunnen helpen de diagnose beter (sneller) te stellen. De volgende ziektebeelden komen ondermeer (kort) aan bod: enkele klassieke, virale exanthemen; ‘gloves and socks’- syndroom; exantheem door parvovirus B19; eczema coxsackium; atypische pityriasis rosea; het syndroom van Gianotti-Crosti; ecthyma gangrenosum; atypisch erythema multiforme; lichenoïde erupties; reticulair teleangiëctatisch erytheem; atypische cutane lymeborreliose; atypische, infectiegerelateerde vasculitiden (inclusief Kawasaki, Henoch-Schönlein en Finkelstein).

Macrofagen zijn belangrijk bij de verdediging tegen pathogenen, als onderdeel van zowel ons innate als adaptieve immuunsysteem. Granuloomvorming kan beschouwd worden als poging van het afweersysteem
om binnendringende micro-organismen gelokaliseerd te houden, door ze te omgeven met weefselmacrofagen (histiocyten), andere immunocompetente cellen, fibroblasten en fibrose (walling-off). Bij persisterende infectieuze granulomen is er een balans tussen de virulentie van de micro-organismen en de activiteit van het immuunsysteem, dat er kennelijk niet in slaagt de infectie volledig te klaren. Veranderingen in activatie van adaptieve immuniteit kunnen dit evenwicht verstoren. Verschillende micro-organismen, zoals mycobacteriën, leishmania spp en sommige schimmels, hebben strategieën ontwikkeld om in macrofagen en granulomen te overleven: dit staat bekend als immune evasion. Er zijn zelfs aanwijzingen dat bepaalde micro-organismen macrofagen uit granulomen gebruiken om zich te laten transporteren, zodat de infectie zich kan verspreiden.

Ondanks nauwkeurige clinico-pathologische correlatie is op een bepaald moment het onderscheid tussen een diffuus primair cutaan anaplastisch grootcellig lymfoom of een lymfomatoïde papulose soms nog niet definitief te maken. Deze ‘borderline’-gevallen staan centraal in een spectrum met aan beide uiteinden de lymfomatoïde papulose (spontane regressie als typisch kenmerk) en primair cutaan anaplastische grootcellig lymfoom.

Lepra is een importziekte die weinig voorkomt in de Westerse wereld en die bij vroege herkenning goed behandeld kan worden. De diagnose wordt vaak in een laat stadium gesteld, waarbij de neurologische verschijnselen irreversibel en invaliderend kunnen zijn. Patiënten presenteren zich meestal met huid- of neurologische verschijnselen. Wij beschrijven een 57-jarige man waarbij een polyartritis de presenterende klacht was en de diagnose borderline tuberculoïde lepra met type 1 leprareactie pas 5 jaar later werd gesteld.