Diagnostiek en behandeling van folliculotrope mycosis fungoides

Artikel in PDF

Ziektegeschiedenis

Anamnese
Een 56-jarige man werd in november 2015 door de huisarts naar ons algemene poliklinische spreekuur verwezen met de verdenking op eczeem. Sinds een jaar was er sprake van droge, ruw aanvoelende huid en jeukklachten. De jeukklachten waren aanvankelijk ontstaan op de borst en in de maanden daarna verder uitgebreid naar het gehele lichaam. Deze jeukklachten verdwenen nooit volledig, maar konden redelijk onderdrukt worden met desloratidine 5mg 1-2dd en koelzalf, die door de huisarts waren voorgeschreven. Daarnaast was er in het afgelopen half jaar sprake van spontaan haarverlies in beide wenkbrauwen, de baardstreek, en op de benen. Patiënt bleek niet atopisch, had geen andere medische klachten en gebruikte geen andere medicatie.

Lichamelijk onderzoek
Wij zagen verspreid op de armen, benen, romp en billen erythemateuze, follikelgebonden hyperkeratotische papels en diverse cysten. Ook zagen we pleksgewijze alopecie in de baardstreek en op de benen. Er was sprake van bilateraal verlies van de laterale wenkbrauwharen (figuur 1 en 2). Lymfeklieren waren in alle perifere stations niet palpabel.

Aanvullend onderzoek
Histologisch onderzoek van een huidbiopt van de linker laterale wenkbrauw toonde spaarzame perifolliculaire infiltraten met infiltratie van het haarfollikelepitheel door kleine atypische lymfocyten met irregulaire celkernen (figuur 3-5). Daarnaast werd er door middel van een Alcian blue-kleuring duidelijke aanwezigheid van mucine aangetroffen in het haarschachtepitheel. De epidermis vertoonde een normaal aspect en er was geen sprake van epidermotropie. Immunohistochemisch onderzoek toonde aan dat de atypische lymfocyten een CD4-positief T-celfenotype hadden met verlies van CD7. Ook werden focaal enkele plasmacellen rond de haarfollikels gezien. Moleculaire analyse op het huidbiopt toonde aanwezigheid van een T-celkloon.

Diagnose
Folliculotrope mycosis fungoides

Beleid en beloop
Er werd gestart met orale PUVA-therapie tweemaal per week. Daarnaast smeerde patiënt op niet-belichtingsdagen eenmaal daags clobetasolemulsie op de huidlaesies en continueerde hij de desloratadine. De huidafwijkingen waren na vijf maanden PUVAtherapie in complete remissie en de jeukklachten waren geheel verdwenen. Echter binnen enkele maanden na het staken van de PUVA-therapie trad er een recidief op. Er werd weer gestart met PUVAtherapie tweemaal per week, waarop reeds binnen enkele weken een goede respons werd gezien. Op dit moment wordt de PUVA-therapie nog gecontinueerd.

Bespreking

Folliculotrope mycosis fungoides (FMF) is een zeldzame en specifieke variant van mycosis fungoides (MF) en behoort daarmee tot de groep van de primair cutane T-cellymfomen.1 De klassieke vorm van MF wordt gekenmerkt door patches en plaques met name op de niet aan zonlicht blootgestelde lichaamsdelen, en histologisch door infiltratie van de epidermis door atypische T-cellen (epidermotropie). FMF ontleent zijn naam daarentegen aan het feit dat het maligne infiltraat gelokaliseerd is in en rondom de haarfollikels (folliculotropie).1 Folliculotrope MF verschilt zowel klinisch als histologisch van de klassieke vorm van MF en de diagnose wordt dan ook vaak niet of pas laat gesteld. Karakteristieke klinische kenmerken van FMF zijn huidafwijkingen met folliculaire betrokkenheid, waaronder patches met follikelgebonden papels, keratosis pilarisachtige afwijkingen of acneïforme huidafwijkingen zoals comedonen of cysten. Daarnaast kunnen ook lokale alopecie, (geïnfiltreerde) plaques, tumoren en zeer zelden erytrodermie worden gezien.1-3 In tegenstelling tot de klassieke vorm van MF, komen de huidafwijkingen in ruim 60% van de gevallen voor in het hoofdhalsgebied en zijn zij op die plaats ook het meest uitgesproken. Tevens is in de meerderheid van de FMF patiënten de wenkbrauwregio aangedaan met ter plaatse alopecie.3 Histologisch kenmerkt de aandoening zich door peri- of intrafolliculaire infiltraten die bestaan uit hyperchromatische, atypische veelal CD4-positieve T-cellen, met zogeheten cerebriforme nuclei. Daarbij kan mucineuze degeneratie worden gezien en bijmenging met plasmacellen en eosinofielen (figuur 3-5). Ondersteunend voor de diagnose is de aanwezigheid van een T-celkloon.

Differentiële diagnose
Doordat FMF gekenmerkt wordt door een gevarieerd aantal huidafwijkingen die in de vroege fase subtiel kunnen zijn, wordt de diagnose FMF vaak niet of pas laat gesteld, zoals ook in de gepresenteerde casus. Diagnoses die nogal eens ten onrechte overwogen worden zijn onder meer:

• Atopisch eczeem: vanwege (heftige) jeukklachten en keratosis pilarisachtige afwijkingen.
• Seborroïsch eczeem of rosacea: vanwege erythemateuze huidlaesies in wenkbrauwen, baardstreek of elders in het gelaat.
• Granuloma faciale eosinofilicum: vanwege het voorkomen van persisterende papels of plaques in het gelaat en histologisch een infiltraat met veel bijgemengde eosinofielen.
• Keratosis pilaris en lichen planopilaris: vanwege de aanwezigheid van follikelgebonden (hyperkeratotische) papels
• Alopecia mucinosa: het onderscheid tussen (de vroege fase van) FMF en alopecia mucinosa is moeilijk. Alopecia mucinosa kent net als FMF follikelgebonden papels, vaak met lokale alopecie en histologisch peri- en intrafolliculaire infiltraten met folliculaire mucinose. Het mist echter de (clonale) atypische T-cellen, komt meestal voor bij kinderen en jongvolwassenen en kenmerkt zich door een spontaan herstel.

Voor het stellen van de juiste diagnose is het essentieel om van de juiste huidafwijkingen een biopt af te nemen (bij voorkeur de meest geïnfiltreerde afwijkingen in het gelaat of wenkbrauw). Wanneer er geen haarfollikel in het biopt aanwezig is, zijn de histologische bevindingen vaak aspecifiek.1

Prognose
De eerste studies over FMF-patiënten toonden aan dat FMF een veel slechtere prognose heeft dan de klassieke vorm van MF.1,2 Recente studies laten echter zien dat er prognostisch verschillende FMFsubgroepen onderscheiden kunnen worden: patiënten met een indolent beloop en met een agressief beloop (tabel 1).3,4 Patiënten met een indolent beloop worden gekenmerkt door oppervlakkige huidafwijkingen. Hieronder vallen de eerder genoemde patches met folliculaire accentuatie, keratosispilarisachtige of acneïforme huidafwijkingen, maar ook patiënten met (dunne) plaques met histologisch spaarzame atypische T-celinfiltraten dicht rondom de haarfollikels. Hoewel progressie van de ziekte bij deze patiënten kan voorkomen, blijken zij zelden te overlijden als gevolg van de ziekte en kennen zij een gemiddelde tienjaars ziektespecifieke overleving van 93%. Patiënten met een agressieve vorm van FMF presenteren zich klinisch met plaques, waarbij histologisch uitgebreide T-celinfiltraten worden gevonden, tumoren, noduli of in zeldzame gevallen met een erytrodermie. De tienjaars ziektespecifieke overleving van deze groep is 40%.

Behandeling
Patiënten met een indolente vorm van FMF kunnen vaak goed behandeld worden met niet-agressieve, op de huid gerichte therapieën. Zeer beperkte vlakke patches met folliculaire papels kunnen goed worden behandeld met klasse IV-topicale steroïden. Orale PUVA-therapie is de behandeling van voorkeur voor patiënten met meer uitgebreide afwijkingen, zoals bij de patiënt uit de casus. De UV-stralen van UVB-therapie bereiken de dieperliggende dermale perifolliculaire infiltraten onvoldoende om tot complete remissie van de huidafwijkingen te leiden. Bad-PUVA komt niet in aanmerking, wanneer de huidafwijkingen in het hoofd-halsgebied gelokaliseerd zijn. Bij patiënten met een agressieve vorm van FMF zijn bovengenoemde behandelingen vaak niet meer afdoende, alhoewel orale PUVA bij patiënten met plaques wel geprobeerd kan worden. Bij voorkeur wordt orale PUVA-therapie bij deze patiënten gecombineerd met lage dosis radiotherapie (2 x 4 Gy) voor enkele dikkere plaques of tumoren, die onvoldoende op PUVA alleen reageren. Als alternatief kan orale PUVA gecombineerd worden met acitretine of interferon alfa. Patiënten met zeer uitgebreide plaques en/of tumoren komen in aanmerking voor totale huidbestraling met elektronen. Chemotherapie wordt vaak vanwege betere en minder toxische alternatieven niet verkozen bij patiënten met uitgebreide huidafwijkingen, maar is wel geïndiceerd voor patiënten met systemische betrokkenheid van hun cutane lymfoom.

Literatuur

1. Doorn R van, Scheffer E, Willemze R. Follicular mycosis fungoides, a distinct disease entity with or without associated follicular mucinosis: a clinicopathologic and follow-up study of 51 patients. Arch Dermatology 2002;138:191-8.
2. Gerami P, Rosen S, Kuzel T, Boone SL, Guitart J. Folliculotropic mycosis fungoides: an aggressive variant of cutaneous T-cell lymphoma. Arch Dermatol 2008;144:738-46.
3. Santen S van, Roach RE, Doorn R van, Horvath B, Bruijn MS, Sanders CJ, et al. Clinical Staging and Prognostic Factors in Folliculotropic Mycosis Fungoides. JAMA dermatol 2016.
4. Hodak E, Amitay-Laish I, Atzmony L, Prag-Naveh H, Yanichkin N, Barzilai A, et al. New insights into folliculotropic mycosis fungoides (FMF): A single-center experience. J Am Acad Dermatol 2016.

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling
Geen

Correspondentieadres
Suzanne van Santen
Albinusdreef 2
2223 ZA Leiden
Tel.: 071 529124
E-mail: s.van_santen@lumc.nl