Een merkwaardige wond!

Artikel in PDF

Casus

Een 23-jarige jongeman werd door de huisarts verwezen omwille van een niet-genezend ulcus ter hoogte van de rechterwijsvinger (figuur 1). Het letsel begon een maand voordien met een pustel geleidelijk evoluerend naar een ulcus. De huisarts gaf reeds amoxicilline-clavulaanzuur en clarithromycine zonder beterschap. De patiënt bleek sinds twee maanden terug te zijn uit Ecuador alwaar hij hielp in een herbossingsproject. Hij kajakt regelmatig, maar heeft geen vijver of aquarium. Er was geen contact met geiten of schapen, hij heeft wel een kat.

Op basis van de kliniek en anamnese werd aan de mogelijkheid van leishmaniasis gedacht. Een biopsie, kweek en serologisch onderzoek werden verricht. De histologie toonde een granulomateuze aspecifieke pustuleuze dermatitis. Giemsakleuring was negatief, er konden geen amastygoten worden aangetoond. Serologie voor Leishmania was negatief. Atypische mycobacteriën werden niet gekweekt, wel Staphylococcus Aureus. Een stukje vers weefsel werd in steriel fysiologisch water opgestuurd naar het Instituut voor Tropische Geneeskunde te Antwerpen (ITG), alwaar PCR werd verricht. Deze test was positief voor Leishmania guyanensis. De patiënt werd doorverwezen naar het ITG voor een intraveneuze behandeling met pentamidine. Omwille van hypotensie en rash werd overgeschakeld op Glucantime (antimoon) 20 mg/ kg gedurende 20 dagen IV. Volledige regressie van de wonde werd hierop gezien.

Beschouwing

Leishmania-infecties worden onderverdeeld in viscerale, cutane en mucocutane leishmaniasis. Viscerale leishmaniasis is dodelijk in 95% van de gevallen indien niet behandeld. Het wordt gekenmerkt door koorts, gewichtsverlies, splenomegalie, hepatomegalie en anemie. Cutane leishmaniasis is de meest voorkomende vorm en geeft ulceraties die littekens kunnen nalaten bij heling. Mucocutane leishmaniasis leidt tot destructie van de neus- mond- en keelmucosa. Dit kan jaren na het ontstaan van de huidvorm optreden. Leishmania guyanensis kan cutane mucocutane leishmaniasis veroorzaken en kent lymfogene verspreiding.1

Leishmaniasis wordt veroorzaakt door de Leishmania-parasiet die via een beet van de vrouwelijke zandvlieg wordt overgedragen. Het is een intracellulaire parasiet die zich vermenigvuldigt in macrofagen, dendritische cellen en neutrofielen. Jaarlijks zijn er naar schatting 900.000-1.300.000 nieuwe gevallen, met 20000-30000 dodelijke slachtoffers.1,2 In Ecuador, waar onze patiënt vandaan kwam, bedroeg het aantal nieuwgerapporteerde gevallen van cutane leishmaniasis in 2013 tussen de 100 en 999 (zie figuur 2).1 Leishmania guyanensis blijkt hierbij het meest prevalent voor te komen.2

Diagnose

Het herkennen en diagnosticeren van leishmaniasis is belangrijk, ook in landen waar Leishmania niet endemisch voorkomt. Dit omwille van het toenemend vrijwilligerswerk en militair werk in endemische gebieden.3,4 De diagnose van (muco)cutane leishmaniasis is in de eerste plaats gebaseerd op de kliniek.1 Bij een cutane leishmaniasis ontwikkelen de letsels zich 2 weken tot 3 maanden na de beet door een besmette zandvlieg. Dit begint doorgaans met een rode papel die over een periode van 1 tot 3 maanden evolueert naar een erythemateuze nodule, plaque of ulceratie.

Satellietlaesies en lymfadenopathie kunnen voorkomen.3,4

Differentiaaldiagnostisch dient te worden gedacht aan een diepe mycose, mycobacteriële infectie, syfilis, lepra, sarcoïdose, pyoderma gangrenosum, een veneus of traumatisch ulcus of een cutane neoplasie.3,4

Een 4 mm-punchbiopt kan worden verricht in de rand van de ulcus om na een giemsakleuring de aanwezigheid van amastigoten aan te tonen. Dit zijn de niet-geflagelleerde vormen van Leishmania zoals je ze in een geïnfecteerde macrofaag kan zien. Deze bevinden zich vooral in de wondrand. Het kunnen aantonen van amastigoten is diagnostisch voor leishmaniasis. Men ziet ook typisch een granulomateuze inflammatoire dermale reactie bestaande uit macrofagen, mononucleairen, eosinofielen en lymfocyten. Dit is echter aspecifiek. Anatoompathologisch onderzoek heeft een eerder lage sensitiviteit voor de diagnose van leishmaniasis. Het laat bovendien niet toe om het type Leishmania te bepalen.3,4 De montenegrotest detecteert een vertraagde hypersensitiviteitsreactie op Leishmania-antigenen. 0,1 ml van het preparaat wordt intradermaal ingespoten in de voorarm. De test is positief als bij aflezen na 48-72 uur een papel van minstens 5 mm wordt gezien. Er kan geen onderscheid worden gemaakt tussen een doorgemaakte of actieve infectie. Hierdoor kan het gebruik ervan in endemische gebieden, alwaar de prevalentie dermate hoog is, in vraag worden gesteld. Voor reizigers kan dit wel zinvol zijn.3,4,5

Serologische testen hebben een lage gevoeligheid bij cutane leishmaniasis. Ze zijn vooral zinvol bij de viscerale vorm.3,5,6 Antilichamen tegen Leishmania kunnen worden gedetecteerd aan de hand van een indirecte immunofluorescente assay (IFA) of immuno-enzymatische assay (ELISA). De sensitiviteit is het best voor deze laatste methode. Een studie uit 2004 toont een gevoeligheid van 71,7% voor Leishmania guyanensis via IFA en 85% via ELISA. Hierbij werden de bloedstalen van 60 patiënten gecontroleerd.5

Het serum van onze patiënt werd opgestuurd naar het ITG, alwaar een directe agglutinatietest (DAT) werd verricht die negatief was. Deze techniek heeft een opvallende typespecificiteit. Dit houdt in dat de sensitiviteit van de test vrij hoog is (tot 90%) wanneer getest wordt met de antigenen van het type Leishmania waarmee de patiënt besmet is. De sensitiviteit is echter laag (20%) wanneer met een niethomoloog antigen (ander Leishmania-type) wordt getest.3 De test van het ITG is geschikt voor het detecteren van viscerale leishmaniasis veroorzaakt door Leishmania donovani, infantum of chagasi. Bij (muco)cutane leishmaniasis zijn de antilichamen vaak niet detecteerbaar.7

Het detecteren van Leishmania-DNA aan de hand van PCR heeft een hoge sensitiviteit, tot 100%, bij cutane leishmaniasis. Daarenboven laat PCR toe het type Leishmania te identificeren. Het is aanbevolen om op een vers stuk weefsel een PCR-detectie te verrichten. De verschillende Leishmania-types variëren namelijk in gevoeligheid voor de beschikbare behandelingen. Door middel van PCR-detectie kan men een species-directed behandeling van leishmaniasis toepassen.8 PCR bracht bij onze patiënt de oplossing.

Therapie

Tot op heden zijn er onvoldoende placebogecontroleerde trials voor de behandeling van leishmaniasis. De meeste aanbevelingen berusten dan ook op observationele studies. Wel bestaan er enkele overzichtsartikel die duidelijk de voorkeursbehandeling per Leishmania-type weergeven, zoals die van Hodiamont et al en Blum et al.9 De eerstekeuzebehandeling voor Leishmania guyanensis is pentamidine. Voor enkele ongecompliceerde letsels kan als tweede keuze een lokale behandeling met antimonen in combinatie met cryotherapie worden overwogen.8 In de literatuur vindt men verschillende aanbevelingen voor wat betreft de dosis van pentamidine. Het ITG adviseert 3 infusen van 4 mg/kg verspreid over 5 dagen op basis van het artikel van Blum et al. Mogelijke bijwerkingen zijn pijn ter hoogte van de injectieplaats, metaalsmaak, hoofdpijn en dyspnoe. Patiënten dienen te worden gemonitord voor hypotensie en hypoglycemie.3 Omwille van deze bijwerkingen werd de therapie bij onze patiënt gewijzigd.

Literatuur

1. World Health Organisation. Leishmaniasis. Maart 2016. http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs375/en/
2. Armijos RX, Weigel MM, Izurieta R, et al. The epidemiology of cutaneous lieshmaniasis in subtropical Ecuador. Trop Med Int Health 1997;2(2):140-52.
3. David CV, Craft N. Cutaneous and mucocutaneous leishmaniasis. Dermatol Ther 2009;22(6):491-502.
4. Goto H, Lauletta Lindoso JA. Current diagnosis and treatment of cutaneous and mucocutaneous Leishmaniasis. Expert Rev Anti Infect Ther 2010;8(4):419-33.
5. Romero GA, Gloria Orge Orge M de la, Farias Guerra MV de, et al. Antibody response in patients with cutaneous leishmaniasis infected by Leishmania (Viannia) braziliensis or Leishmania (Viannia) guyanensis in Brazil. Acta Trop 2005;93(1):49-56.
6. Okumura Y, Yamauchi A, Nagano I, et al. A case of mucocutaneous leishmaniasis diagnosed by serology. J Dermatol 2014;41(8):739-42.
7. Instituut voor tropische geneeskunde. Leishmania. November 2014. http://labo.itg.be/analyses/clkb-leishmania.aspx
8. Hodiamont CJ, Kager PA, Bart A, et al. Species-Directed Therapy for Leishmaniasis in returning travellers: A comprehensive guide. PLOS Neglected Tropical diseases 2014; 8(5):1-16.
9. Blum J, Buffet P, Visser L, et al. LeihMan Recommendations for Treatment of Cutaneous and Mucosal Leishmaniasis in Travelers, 2014. J Travel Med 2014;21:116-29.

Besluit
PCR-detectie met bepaling van het Leishmania-type laat een species-directed therapie toe, doch er is meer onderzoek nodig om op een evidence-based manier de behandeling te kunnen kiezen.

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling
Geen

Correspondentieadres
Laura Vanderdonckt
Maria Middelares
Dienst Dermatologie
Buitenring 30, 9000 Gent
E-mail: Laure.Vanderdonckt@ugent.be