Zoek een artikel

De laser is niet meer weg te denken uit de dagelijkse dermatologische praktijk. Fractionele en niet-fractionele ablatieve lasers kunnen worden ingezet voor de behandeling van een aanzienlijk aantal cosmetische en medische indicaties. Sinds de komst van de fractionele laser is de hersteltijd na behandeling voor een groot aantal indicaties verminderd en biedt laser-assisted drug delivery een nieuwe veelbelovende toepassing.

De ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen, zoals checkpointremmers en doelgerichte therapieën, meer specifiek BRAF- en MEK-remmers, heeft aanleiding gegeven tot een spectaculaire vooruitgang in de behandeling van het gemetastaseerd melanoom. Om alle relevante therapeutische opties te bewaken dient er op het moment van de diagnose steeds een bepaling van de BRAF-mutatiestatus te gebeuren. Bij patiënten met een bewezen BRAF-mutatie kan er gekozen worden tussen doelgerichte therapie en immunotherapie. Bij patiënten zonder BRAF-mutatie zal de behandeling zich baseren op immunotherapie, onder de vorm van checkpointremmers, of nieuwere behandelingen in klinische studie. De anti-PD1-antilichamen, nivolumab en pembrolizumab, worden vaak voorgeschreven in eerste lijn gezien de superieure OS (overall survival) en PFS (progression free survival) vergeleken met ipilimumab. Checkpoint-remmers kunnen steeds aanleiding geven tot unieke bijwerkingen, de zogenoemde immune-related adverse events (irAE’s). Typische bijwerkingen zijn rash, vitiligo, colitis, pneumonitis, hepatitis, thyreoïditis en hypofysitis. Deze bijwerkingen verschillen in graad en ernst; niettemin is snelle diagnose en interventie van groot belang. Het risico op toxiciteit is hoger bij de combinatie nivolumab/ipilimumab vergeleken met anti-PD1-monotherapie met nivolumab of pembrolizumab. De respons op immunotherapie kan blijvend zijn, ook na het staken van de therapie. Op dit moment is de kans op een respons op immunotherapie onmogelijk te voorspellen, ook al wordt de biomarker PD-L1 uitgebreid bestudeerd in deze context. Indien men voor een doelgerichte therapie kiest in geval van een bewezen BRAF-mutatie, geniet de combinatie dabrafenib/trametinib momenteel de voorkeur.

De aanwezigheid en de verdeling van de kleuren zwart, bruin, blauw, rood en wit in huidtumoren is essentieel voor een dermoscopische differentiële diagnose. Naast het belang van kleuren in de bekende algoritmes, kunnen specifieke kleureigenschappen leiden tot een accuratere diagnose, dienen als een waarschuwingssignaal voor maligniteit, of richtinggevend zijn voor de verdere therapeutische aanpak. Een roze zone in een melanocytair letsel, de gelijktijdige aanwezigheid van blauw en zwart in een verruceuze tumor, of een grijze kleur in een vlak pigmentletsel van het gelaat, zijn mogelijk aanwijzingen voor de diagnose melanoom. In basocellulaire epitheliomen laat de aan- of afwezigheid van kleuren toe subtypes van elkaar te onderscheiden, en mede bepalend te zijn voor het therapeutisch beleid. In actinische keratosen kan de aanwezigheid van de rode kleur (bloedvaten) aantonen dat er progressie is naar een spinocellulair epithelioma. De witte of rode kleur in een spinocellulair epithelioma is een hint voor een goede (wit) of slechte (rood) differentiatie.

Een dermatoscopische diagnose wordt gesteld op basis van kleuren en structuren die zichtbaar zijn in een pigmentletsel in een oppervlakkig horizontaal vlak, terwijl een pathologische diagnose gesteld wordt op basis van een verticale doorsnede van het letsel, doorgaans zonder gebruik te maken van de oppervlakkige horizontale informatie. Wij ontwikkelden echter een nauwkeurigere werkwijze die informatie van de drie dimensies tegelijkertijd incorporeert, teneinde de meest diagnostische zones van een letsel te kunnen onderzoeken. Deze werkwijze, ex-vivodermatoscopie
met derm dotting, maakt een 3D-benadering mogelijk op een eenvoudige en economisch verantwoorde manier. Zo kan de heterogene groep van de vlakke, klinisch atypische naevi beter gesubtypeerd worden in aparte clinicopathologische entiteiten. Aan de hand van een retrospectief onderzoek op 4512 geëxcideerde naevi wordt er dieper ingegaan op enkele naevisubtypen die dankzij deze 3D-benadering duidelijker geïdentificeerd kunnen worden; meer bepaald de gehyperpigmenteerde, fibroserende, actief groeiende en oranje pulverocytaire naevi.

Histiocytosen zijn zeldzame aandoeningen die worden gekenmerkt door proliferatie en opeenstapeling van histiocyten in verschillende weefsels en organen. Juveniel xanthogranuloom, gegeneraliseerde eruptieve histiocytose en benigne cefale histiocytose zijn non-langerhanscelhistiocytosen die over het algemeen een benigne beloop hebben en spontaan in regressie gaan. Deze drie histiocytosen laten een overlap zien wat betreft histopathologische, immunohistochemische en klinische eigenschappen. De bevindingen in onze casus ondersteunen de theorie dat deze vormen van non-langerhanscelhistiocytosen mogelijk als een spectrum van ziektes kunnen worden gezien.

Bij een 64-jarige Kaukasische vrouw ontstond een interstitiële granulomateuze dermatitis ter hoogte van de rechterwang, nadat ze drie jaar eerder op exact dezelfde plaats een bioptisch bewezen herpessimplexinfectie type I had doorgemaakt. Dit fenomeen staat beter bekend als een Wolfs isotopische reactie. De diagnose werd middels biopt bevestigd. Er is een gunstige therapeutische evolutie onder behandeling met topische corticosteroïden.

Een 30-jarige man presenteerde zich met een sinds zes jaar bestaande, recidiverende zwelling die was begonnen op het abdomen en langzaam was gemigreerd naar de thorax, nek en gelaat. De zwellingen varieerden in grootte, ontstonden spontaan en trokken na 5-7 dagen weg. Er waren geen andere symptomen. De voorgeschiedenis was blanco en hij gebruikte geen medicijnen. Bij lichamelijk onderzoek werd een zwelling van de linkerwang en bovenlip gezien. Laboratoriumonderzoek toonde alleen een sterk verhoogd serum totaal IgE (3736 IU/ml [0-99]). Echografisch onderzoek en een MRI-scan van het aangezicht toonden een aspecifieke infiltratie en aankleuring van het subcutane vet. Een mucosabiopt liet een zeer dicht eosinofiel infiltraat zien. Het verhoogde IgE en de eosinofiele granulocyten in het biopt wezen op een parasitaire infectie. Patiënt bleek voorafgaand aan de eerste klachten rauwe vis te hebben gegeten in Taiwan. Een westernblotanalyse was diagnostisch voor gnathostomiasis: een helminthische zoönose die endemisch is in Zuidoost-Azië en die wordt overgedragen door ingestie van larven van Gnathostoma spinigerum in rauwe of onvoldoende gekookte vis, kikkers, reptielen of vogels. Deze larven penetreren na ingestie de gastrointestinale wand en migreren door subcutane weefsels waardoor een typische, migrerende zwelling met eosinofilie ontstaat die jarenlang kan recidiveren. Revisie van de MRI-scan liet een larve van ± 4 x 0,2 cm zien. De patiënt werd behandeld met ivermectine 0,2 mg/kg op twee achtereenvolgende dagen gevolgd door albendazol 400 mg 2dd gedurende veertien dagen. De zwelling was na enkele dagen geheel weg en patiënt is sindsdien klachtenvrij.

Het syndroom van Haberland of encefalocraniocutane lipomatose is een zeer zeldzame niet-hereditaire genodermatose met ongeveer zestig beschreven gevallen wereldwijd. Het wordt waarschijnlijk veroorzaakt door ectodermale dysgenese met als gevolg een triade van cutane, oculaire en cerebrale afwijkingen. De cerebrale afwijkingen kunnen aanleiding geven tot epilepsie. Screening met beeldvorming en regelmatig neurologische controle is imperatief ter voorkoming van complicaties. Behandeling is symptomatisch.

Niet sexuele genitale ulceraties in het kader van het doormaken van een acute infectie zijn zeldzaam. Naast EBV, als meest gekende oorzaak, kunnen ze ook optreden bij andere infecties. Deze casus beschrijft het optreden ervan tgv een salmonella infectie en is des te uitzonderlijk aangezien het hier scrotale ulceraties betreft.

Faciale hyperpigmentatie kan cosmetisch en psychologisch zeer hinderend zijn. Zoeken naar de exacte etiologie met bijpassende behandeling blijft een uitdaging. Stimulatie van de melanogenese of verminderde afbraak van melaninepigment kan op diverse manieren leiden tot hyperpigmentatie. In de dermatologische praktijk komen melasma, postinflammatoire hyperpigmentatie (PIH) en lentigines zeer frequent voor, maar ook andere zeldzame dermatosen, medicatie of interne aandoeningen kunnen hyperpigmentatie van het gelaat veroorzaken. Adequate behandeling omvat breedspectrumzonbescherming, bescherming tegen zichtbaar licht en topische huidblekende combinatietherapie op basis van hydrochinon-retinoïd-corticosteroïd. Ook recidiefpreventie is een absolute must bij faciale hyperpigmentatie.

Het gebruik van verschillende medicijnen kan resulteren in pigmentafwijkingen op de huid. Vooral blauwgrijze hyperpigmentatie kan worden gezien bij een aantal veel voorgeschreven medicijnen: antibiotica, cytostatica en antipsychotica. Al zijn er talloze casereports over hyperpigmentatie die zou zijn opgetreden door talloze medicijnen, de causale relatie is vaak onduidelijk en niet bewezen. Naast systemische therapie kan ook lokale therapie pigmentverschuivingen veroorzaken, vooral hydrochinonbevattende crèmes kunnen zowel hypopigmentaties als hyperpigmentaties veroorzaken. De meest bekende veroorzakers van dyspigmentatie zijn al relatief oude middelen, maar nieuwe ’doelgerichte therapieën’ en immunotherapie kunnen ook de pigmentatie beïnvloeden. De zogenoemde ’immune checkpointremmers’, kunnen een depigmentatie uitlokken die klinisch niet te onderscheiden is van een ’gewone’ vitiligo. Overigens zullen bij personen met een donkere huid veel geneesmiddelenreacties zich presenteren met (postinflammatoire) hyperpigmentatie. Het stoppen van de veroorzaker van de pigmentatiestoornis leidt niet altijd tot verdwijnen van het pigment.

Paraneoplastische dermatosen zijn huidbeelden die geassocieerd zijn aan een onderliggende maligniteit. De sterkte van zo’n associatie kan worden getoetst aan bepaalde criteria, bijvoorbeeld die van O’Curth. In dit artikel worden twee casus besproken. De eerste casus beschrijft een geval van het leser-trélatsyndroom, waarbij een abrupte toename van het aantal of de grootte van verrucae seborrhoicae zich voordoet ten gevolge van een onderliggende neoplasie, meestal een adenocarcinoom van de gastro-intestinale tractus. De andere casus beschrijft een sterke verdenking op keratosis paraneoplastica, ook wel het bazexsyndroom
genoemd. Hierbij wordt een plots verworven vorm van acrale hyperkeratose gezien, meestal ter hoogte van de handpalmen en voetzolen, soms ook ter hoogte van de neus of de oren. De onderliggende maligniteiten zijn in deze gevallen meestal plaveiselcelcarcinomen in de luchtwegen of het maag-darmstelsel. Bij beide syndromen kunnen zich nog andere huidsymptomen manifesteren. De huidaandoeningen verdwijnen met het behandelen van de uitlokkende maligniteit en recidiveren als de patiënt niet meer in remissie is.

Niet alle donkere vlekken zijn een melasma en niet alle lichte vlekken worden veroorzaakt door vitiligo. Tijdens de presentatie zullen diagnostiek en therapie van donkere en lichte vlekken op de huid besproken worden. Er zullen een aantal instinkers voorbijkomen en een aantal therapeutische valkuilen de revue passeren.

Patiënt 1, een gezond meisje van 4 maanden oud, vertoont vlakke erythemateuze letsels gluteaal en perianaal. Bij de geboorte was er slechts beperkte roodheid intergluteaal. Patiënt 2, een gezond meisje van 15 dagen oud, vertoont sinds enkele dagen erytheem en pijnlijke ulceraties perianaal. Bij beide zuigelingen wordt de klinische diagnose gesteld van een geülcereerd anogenitaal infantiel hemangioom (IH). Ter uitsluiting van een onderliggend LUMBAR-syndroom ondergaan beide zuigelingen een MRI van het lumbosacrale ruggenmerg en kleine bekken. De MRI bij patiënt 1 toont een normaal ruggenmerg. Er is wel een onderbreking op het niveau van wervelbogen S4 en S5 (spina bifida occulta). Kinderneurologische controle was geruststellend. De MRI bij patiënt 2 toont een normaal ruggenmerg. Er is een normale morfologie van de uterus, adnexen en nieren bij beide patiënten. Op basis van klinisch onderzoek en beeldvorming waren er onvoldoende argumenten voor een LUMBAR-syndroom. Er werd een behandeling gestart met timololdruppels (lokaal) bij patiënt 1, en met propranololsiroop bij patiënt 2. In beide gevallen was er een snelle, gunstige respons met verdwijnen van de ulceraties en verkleinen van de hemangiomen.
Anogenitale IH kunnen aanleiding geven tot twee problemen. Enerzijds kan het geassocieerd zijn met het LUMBARsyndroom. Elke zuigeling met een groot IH op de onderste lichaamshelft zou een MRI van het lumbosacrale ruggenmerg moeten ondergaan, in combinatie met een echografie of MRI van het abdomen en kleine bekken. Anderzijds treedt er vaak ulceratie op, als gevolg van de voortdurende frictie. Vroegtijdige, correcte diagnostiek en behandeling zijn derhalve van groot belang.

Vitiligo is wereldwijd de meest frequente huidaandoening die ontkleuring van de huid veroorzaakt. Bij de diagnose is het onderscheid tussen een niet-segmentale vorm en een segmentaal patroon essentieel om de evolutie en de behandeling in te schatten. Woodlamponderzoek met specifieke aandacht voor hypo- of depigmentatie van de huid en de omlijning van randen (gekarteld of niet, scherp of vaag omlijnd) kan andere diagnoses uitsluiten en informatie bieden over de activiteit van de ziekte. Het verminderen van de aanval van het afweersysteem tegen pigmentcellen is met het huidig therapeutisch arsenaal vaak succesvol. Hierdoor wordt de progressie verminderd of volledig gestopt. Topische behandeling is vaak de eerste keuze gezien het chronisch verloop. Induceren van repigmentatie blijft echter een uitdaging. Fototherapie behoudt zijn plaats als meest efficiënte optie om de differentiatie en migratie van pigmentcellen vanuit de haarfollikels of de randen van
de vitiligoplekken te stimuleren. Desalniettemin blijft zelfs na succesvolle repigmentatie een onderhoudsbehandeling (bijvoorbeeld met topische corticoïden) nodig, gezien geheugen-T-cellen langdurig in de huid aanwezig blijven en recidieven induceren. Nieuwe ontwikkelingen (bijvoorbeeld JAK-remmers) focussen zich op de remming van specifieke delen van het immuunsysteem die overactief zijn bij vitiligopatiënten. Hoewel ze als primair effect de ziekte enkel stabiliseren, zouden veel lagere hoeveelheden UV-straling voldoende zijn om de huid te repigmenteren. De efficiëntie en veiligheid van deze combinatiebehandeling op lange termijn is evenwel nog niet aangetoond.

Dit overzichtsartikel bespreekt erfelijke stoornissen in de pigmentvorming en wat deze ons leren over menselijke biologie.

Cutane hypopigmentatie bij kinderen komt veel voor en is in de meeste gevallen onschuldig. Echter, het kan ook samenhangen met onderliggende problemen. Enkele praktische algoritmen kunnen helpen in het proces van differentiatie.

Necrolytisch migrerend erytheem (NME) is een zeer zeldzaam dermatologisch ziektebeeld, vaak gezien als paraneoplastisch fenomeen bij een onderliggende glucagonproducerende pancreastumor (glucagonoom). Wij beschrijven een casus van een man van 70 jaar met NME zonder glucagonoom bij een plaveiselcelcarcinoom van de long.

Aplasia cutis congenita (ACC) is een zeldzame aandoening waarbij de huid bij de geboorte plaatselijk ontbreekt. ACC komt dikwijls solitair op de hoofdhuid voor en gaat dan mogelijk gepaard met een onderliggend defect van het periost, schedelbot en/of de dura, met als gevolg een verhoogd risico op infecties, veneuze trombose en bloedingen. Ook kan het samen gezien worden met het zogenoemde hair collar sign dat is geassocieerd met neuro-ectodermale abnormaliteiten. Deze complicaties geven tezamen een mortaliteitsrisico van 20-55%. Er is weinig bekend over het aanvullend onderzoek bij solitaire ACC van de hoofdhuid. Daarom werd een systematisch literatuuronderzoek verricht. Wij achten op basis van de beschikbare kennis uitgebreid lichamelijk en neurologisch onderzoek in multidisciplinaire setting geïndiceerd bij elke casus met ACC. Bij een defect ≥ 3 cm of aanwezigheid van een hair collar sign, of midlinelokalisatie, of zichtbaar botdefect ongeacht de grootte, adviseren wij een MRI-scan van het hoofd en eventueel myelum. Bij een defect < 3 cm volstaat een echo ter uitsluiting van een botdefect. Bij eventuele afwijkingen bij de echo dient alsnog een MRI-scan gemaakt te worden ter analyse van intracraniële afwijkingen.