Aanvullend onderzoek bij aplasia cutis congenita op de scalp

Artikel in PDF

Aplasia cutis congenita (ACC) is een zeldzaam ziektebeeld met een incidentie van 0,5-2,8 per 10.000 pasgeborenen [1] en wordt gekarakteriseerd door het plaatselijk ontbreken van de huid bij de geboorte. [2,3] De aandoening werd voor het eerst beschreven in 1767 door M. Cordon. [4] De laesies worden in 86% van de gevallen solitair op de hoofdhuid gezien (meestal rond de kruin) [5,6], maar kunnen ook op de romp en ledematen voorkomen. De omvang van de laesies varieert tussen de 0,5 en 200 cm2 [6,7], maar is meestal kleiner dan 100 cm2. Soms is ACC geassocieerd met andere lichamelijke afwijkingen of syndromen, waarvan het adams-oliversyndroom een bekende is. [1,2]

Op basis van het klinisch beeld kan onderscheid worden gemaakt tussen de volgende ACC-vormen:
• membraneus, gekenmerkt door een kleine ronde of ovale laesie met een scherp begrensd geërodeerd, bulleus, verlittekend (als gevolg van heling in utero) of atrofisch en glimmend oppervlak en
• non-membraneus, zich presenterend als een groter, kartelig, irregulair defect met vaak diepere ulceraties (figuur 1). [8,9]

Laatstgenoemde komt in 30% van de gevallen voor en is soms erfelijk belast. [9] Een membraneuze ACC is het meest voorkomende type, kent geen duidelijke erfelijke component [9] en wordt soms samen gezien met het zogenoemde hair collar sign: een ring van langere, ruwere, dikkere, donkerdere haren ten opzichte van het overige hoofdhaar, gelegen rond het defect (figuur 2). [8,10]

De op dit moment meest gehanteerde classificatie voor de interpretatie van ACC is die van Frieden uit 1986 (tabel 1). Deze is gebaseerd op de locatie van de afwijking en de aanwezigheid van andere abnormaliteiten. [2] De uiteenlopende presentatie van ACC bemoeilijkt het vinden van één onderliggende oorzaak. [1] Endogene factoren (zoals foetus papyraceus, foutieve sluiting van de neurale buis, genetische afwijkingen en vaatafwijkingen) en exogene factoren (infecties, intrauterien- of geboortetrauma, placentale infarcering en teratogenen) worden als mogelijke oorzaken beschreven. [11]

Gevolgen van ACC op de scalp zijn lastig te voorspellen. Kleine, oppervlakkige hoofdhuiddefecten genezen gemiddeld genomen gedurende de eerste weken tot maanden na de geboorte spontaan, waardoor er plaatselijk enkel een kale plek achterblijft. [5] Echter, 15 tot 30% van de patiënten blijkt een onderliggend defect van het periost, schedelbot en/of de dura te hebben. [2,3] Hierdoor bestaat door expositie van de hersenen en de sagittale sinus een risico op infectie, veneuze trombose en bloeding. [3] Daarnaast zijn cerebrale (vaat)malformaties bij ACC gerapporteerd. [12] In een studie waarbij men uitsluitend heeft gekeken naar de aanwezigheid van het hair collar sign, werd in 41% van de gevallen een onderliggende abnormaliteit gediagnosticeerd, waaronder een cerebrale veneuze malformatie (25%) en andere anomalieën in het centraal zenuwstelsel (12,5%). [10] Deze complicaties tezamen geven een mortaliteitsrisico van 20-55%. [13]

Omdat de gevolgen van ACC uitgebreid en levensbedreigend kunnen zijn, is adequaat aanvullend (beeldvormend) onderzoek belangrijk. Dit is met name van belang voor de grootste patiëntengroep met ACC met een solitair defect op de scalp (tabel 1, groep 1). [2] Echter, hierover is weinig bekend en bestaat geen protocol of richtlijn. Dit leidt tot onzeker, afwachtend of juist overdadig handelen. Want in welke gevallen is aanvullend onderzoek geïndiceerd? En welk aanvullend onderzoek dient dan te worden uitgevoerd? Om deze vragen te kunnen beantwoorden, werd een systematisch literatuuronderzoek verricht over aanvullend onderzoek bij solitaire ACC op de scalp. Op basis van de gevonden informatie doen wij hierover een voorstel.

Methode

Een zoekopdracht werd uitgevoerd in de elektronische databanken Embase, Medline Ovid, Web of Science, Cochrane Central en Google Scholar (tabel 2). Wetenschappelijke artikelen gepubliceerd voor 7 maart 2017 werden in de zoektocht meegenomen. Relevante artikelen werden door twee beoordelaars onafhankelijk van elkaar geselecteerd op basis van de titel en het abstract. Discrepanties werden overlegd. Artikelen die overeenstemmen met onze van tevoren vastgelegde inclusie- en exclusiecriteria zijn geïncludeerd (tabel 3). Vervolgens zijn de referenties van de geïncludeerde artikelen doorgenomen en hieruit de relevante artikelen geselecteerd.

Resultaten

De initiële zoekstrategie leverde 3149 artikelen op: 1438 artikelen in Embase.com, 933 in Medline Ovid, 578 in Web of Science, 200 in Google Scholar en 0 in Cochrane Central. Na exclusie van duplicaten bleven er 1624 artikelen over. Door handmatig de referentielijsten van deze artikelen door te lopen, werden er 10 aanvullende artikelen gevonden. Van de totale 1634 artikelen werden na beoordeling van de titel en het abstract 1572 onderzoeken geëxcludeerd. Er werden 62 artikelen volledig bestudeerd. In totaal voldeden 12 artikelen aan de inclusiecriteria (figuur 3). De relevante resultaten zijn in tabel 4 samengevat. De meeste literatuur bestaat uit casereports en caseseries. Deze beschrijven de diagnostiek bij één of meerdere ACC-patiënten en lichten hierbij soms het onderzoek van voorkeur toe. In zes artikelen werd gestart met een röntgenfoto van het hoofd [11,14-16,19,22] en in vier met echografisch onderzoek om een botdefect uit te sluiten [1,16-18], waarna in vijf studies alsnog een MRI- en/of CT-scan werd gemaakt. [11,14,15,18,22] In drie studies werd direct een MRI-scan verricht om onderliggende pathologie uit te sluiten. [1,20,21]. Eén studie raadt een CT- en/of MRI-scan af vanwege blootstelling aan röntgenstraling en het sedatierisico. [16] Browning maakt onderscheid tussen een membraneus en non-membraneus ACC-defect. [1] Bij membraneuze ACC adviseert hij een MRI-scan omwille van het risico op ectopisch neuraal weefsel. Bij non-membraneuze ACC wordt nauwkeurig lichamelijk onderzoek geadviseerd om onderliggende syndromen uit te sluiten, waarna echografie kan worden overwogen om onderliggende botdefecten aan te tonen. Bij ACC met een hair collar sign adviseren Drolet et al. een MRI-scan van het hoofd [14]; zij beschrijven vier pasgeborenen met dit klinisch beeld en cerebrale afwijkingen. Tot slot bespreekt en vergelijkt een recent retrospectief cohortonderzoek de specificiteit van verschillende typen aanvullend onderzoek bij 56 patiënten met een hair collar sign. [10] Deze studie wijst uit dat botdefecten die met MRI worden aangetoond, met echografie of radiografie in respectievelijk 26% en 30% van de gevallen worden gemist. Daarnaast mist transfrontanelle echografie 10% van de abnormaliteiten van het centraal zenuwstelsel die een MRI wel ontdekt. Hun advies bij het hair collar sign luidt: een MRI-scan van het hoofd. [10]

Discussie

ACC van de hoofdhuid wordt doorgaans door een dermatoloog of kinderarts gediagnosticeerd op basis van het klinisch beeld. De obstetrische en familieanamnese zijn van belang en de placenta wordt onderzocht. Om onderliggende syndromen uit te sluiten wordt veelal uitgebreid lichamelijk onderzoek
verricht, in het bijzonder van ectodermale structuren als huid, haar, tanden en nagels, eventueel aangevuld met neurologisch onderzoek. [2] De meeste studies beamen het belang van lichamelijk onderzoek. [1,2,10,14-20] Echter, meestal worden bij de ACC-patiënten uit groep 1 (tabel 1) hierbij geen bijzonderheden gevonden, waardoor in de praktijk aanvullend (beeldvormend) onderzoek zelden wordt verricht. Desalniettemin heeft 15-30% van deze patiënten een onderliggend botdefect, met mogelijke bloedingen en infecties tot gevolg. [2,3] De kans hierop wordt waarschijnlijk groter bij een omvangrijker defect; exacte percentages ontbreken. Bij meerdere casestudies waarbij chirurgisch werd ingegrepen, werd een hoog risico op complicaties geschat bij hoofdhuiddefecten groter dan 3-4 cm. [1,2,7] Deze grens is arbitrair.
Daarnaast bestaat er een risico op neuro-ectodermale abnormaliteiten bij ACC-patiënten. [12] De retrospectieve cohortstudie van Bessis et al. toont dat patiënten met een hair collar sign (met of zonder ACC) in 41% van de gevallen een onderliggende neuro-ectodermale anomalie hebben. [10] Ook is recent -na het verrichten van ons systematisch literatuuronderzoekeen retrospectieve studie gepubliceerd waarbij negentig ACC-patiënten in kaart zijn gebracht. [25] Hiervan bleken drie van de achttien ACC-patiënten met een botdefect een onderliggende cerebrovasculaire anomalie te hebben. Echter, het is uit deze studie niet duidelijk hoeveel patiënten zonder botdefect een neuro-ectodermale anomalie hebben. Daarnaast is het niet bekend of onderliggende neuro-ectodermale afwijkingen bij ACC en/of het hair collar sign altijd klinisch relevant zijn; langetermijnstudies ontbreken. In een prospectieve studie waarbij van 3966 gezonde kinderen een MRI-scan van het hoofd werd gemaakt, blijkt namelijk dat 25,6% van de kinderen een cerebrale afwijking had waarbij slechts in 0,43% klinische follow-up noodzakelijk was. [26]

Passend aanvullend onderzoek is om bovengenoemde redenen belangrijk. Echter, het literatuuronderzoek biedt hierop geen eenduidig antwoord. De meerderheid van de artikelen is gedateerd en kent weinig patiënten. Daarnaast zijn de ACC-defecten moeilijk met elkaar te vergelijken omdat deze niet op dezelfde wijze zijn getypeerd, de diameter van het defect grotendeels niet is vastgelegd, alsmede een nauwkeurige lokalisatie op de hoofdhuid of overige klinische kenmerken van het defect en onderliggende pathologie ontbreken. In enkele studies wordt membraneus van non-membraneus onderscheiden, maar de praktijk leert dat dit verschil niet altijd te maken is. Bij aanwezigheid van het hair collar sign en midlinelokalisatie bestaat matige bewijskracht voor de noodzaak van een MRI-scan van het cerebrum vanwege mogelijk onderliggende neuro-ectodermale afwijkingen. [10,25] Ook de recente studie van Patel et al. adviseert bij ACC met het hair collar sign’, midlinelokalisatie, afwijkingen > 5 cm, palpabele noduli en/of vasculaire huidafwijkingen een echografisch onderzoek (< 6 maanden) of MRI-scan van het hoofd (> 6 maanden) vanwege hoge verdenking op onderliggende betrokkenheid van het centrale zenuwstelsel. [25]

Advies aanvullend onderzoek bij solitaire aplasia cutis congenita van de hoofdhuid (figuur 4).

Anders dan het huidige, meestal afwachtende beleid, achten wij beeldvormend onderzoek geïndiceerd bij elke casus met ACC vanwege de aanwijsbare morbiditeit en mortaliteit en om meer inzicht te verkrijgen in het ziektebeeld, ondanks dat hierdoor misschien toevalsbevindingen zullen worden gedaan.

Voorafgaand aan beeldvorming dient uitgebreid lichamelijk en neurologisch onderzoek te worden verricht om andere abnormaliteiten of syndromen op te sporen en de ernst van het ACC-defect in te schatten. Dit gebeurt bij voorkeur in multidisciplinaire setting van een (kinder)dermatoloog, kinderarts en/of (kinder)neuroloog. Histopathologisch onderzoek (biopsie) achten wij alleen zinvol bij grote twijfel over de diagnose en dient altijd plaats te vinden na echografisch onderzoek van het defect. Laboratoriumonderzoek heeft geen meerwaarde als er geen bijzonderheden worden gevonden bij het lichamelijk onderzoek.

Een defect < 3 cm zonder hair collar sign lijkt een lage kans te hebben op neuro-ectodermale afwijkingen waarbij wij van mening zijn dat echografie volstaat ter uitsluiting van een botdefect. Bij een aanwezig botdefect na echografisch onderzoek dient alsnog een MRI-scan te worden gemaakt ter uitsluiting van intracraniële afwijkingen. Onder de leeftijd van 6 maanden zou een MRI-scan vervangen kunnen worden door een minder belastend transfontanel echografisch onderzoek, verricht door een ervaren neonatoloog of radioloog. Bij een zichtbaar defect van het bot tijdens het lichamelijk onderzoek is een MRI-scan van belang aangezien echografisch onderzoek kan leiden tot bloeding door manipulatie van de echokop.

Grotere ACC-defecten (> 3 cm) en defecten met een hair collar sign ongeacht de grootte, lijken frequenter gepaard te gaan met neuro-ectodermale afwijkingen. MRI (eventueel MRA) kan deze afwijkingen goed aantonen zonder stralingsbelasting. In de eerste levensweken kan de neonaat hierbij worden
ingebakerd zonder dat sedatie noodzakelijk is.

Wij achten het raadzaam bij midlinedefecten ongeacht de grootte een MRI te maken van cerebrum en myelum. Bij patiënten < 3 maanden kan volstaan worden met echografisch onderzoek.

Bij klinisch relevante afwijkingen na beeldvormend onderzoek dient de patiënt onder controle te blijven bij een (kinder)dermatoloog, kinderarts en/of neuroloog, bij voorkeur in een centrum waar expertise kan worden opgebouwd. Bij instabiele toestand en/of zichtbaar botdefect is ziekenhuisopname geïndiceerd voor aanvullende behandeling.

Toekomst

Veel vragen over ACC blijven onbeantwoord. Mogelijk helpt ons voorstel om meer grip te krijgen op de beslissing wanneer en welk aanvullend onderzoek kan worden toegepast bij kinderen met solitaire ACC op de scalp. Op deze manier kan ook meer inzicht worden verkregen in het risico op onderliggende (neuro-ectodermale) abnormaliteiten, evenals de hiermee gepaard gaande klinische kenmerken van het defect en de prognose van deze patiëntengroep. Een (multicenter) retro- en prospectief onderzoek is derhalve gewenst. Tot slot stellen wij de huidige classificatie van ACC en de definitie membraneus versus non-membraneus ter discussie.

Literatuur

1. Browning JC. Aplasia cutis congenita: Approach to evaluation and management. Dermatol Ther 2013;26(6):439-44.
2. Frieden IJ. Aplasia cutis congenita: A clinical review and proposal for classification. J Am Acad Dermatol 1986;14(4):646-60.
3. Demmel U. Clinical aspects of congenital skin defects. I. Congenital skin defects on the head of the newborn. Eur J Pediatr 1975;121(1):21-50.
4. Cordon M. Extrait d’une lettre au sujet de trois enfants de la même mère nés avec partie des extrémités dénuée de peau. J Med Chir Pharm 1767;26:2.
5. Stephan MJ, Smith DW, Ponzi JW. Origin of scalp vertex aplasia cutis. J Pediatr 1982;101(5):850-3.
6. Silberstein E, Pagkalos VA, Landau D, et al. Aplasia cutis congenita: clinical management and a new classification system. Plast Reconstr Surg 2014;134(5):766e-74e.
7. Maillet-Declerck M, Vinchon M, Guerreschi P, et al. Aplasia cutis congenita: Review of 29 cases and proposal of a therapeutic strategy. Eur J Pediatr Surg 2013;23(2):89-93.
8. Drolet B, Prendiville J, Golden J, Enjolras O, Esterly NB. ‘Membranous aplasia cutis’ with hair collars: Congenital absence of skin or neuroectodermal defect? Arch Dermatol 1995;131(12):1427-31.
9. Baselga E, Torrelo A, Drolet BA, Zambrano A, Alomar A, Esterly NB. Familial nonmembranous aplasia cutis of the scalp. Pediatr Dermatol 2005;22(3):213-7.
10. Bessis D, Bigorre M, Malissen N, et al. The scalp hair collar and tuft signs: A retrospective multicenter study of 78 patients with a systematic review of the literature. J Am Acad Dermatol 2017;76(3):478-87.
11. Leboucq N, Montoya Martinez YP, Montoya-Vigo F, Castan P. Aplasia cutis congenita of the scalp with large underlying skull defect: A case report. Neuroradiology 1994;36(6):480-2.
12. Fowler GW, Dumars KW. Cutis aplasia and cerebral malformation. Pediatrics 1973;52(6):861-4.
13. Wexler A, Harris M, Lesavoy M. Conservative treatment of cutis aplasia. Plast Reconstr Surg 1990;86(6):1066-71.
14. Drolet B. The hair collar sign: Marker for cranial dysraphism. Pediatrics 1995;96:5.
15. Beekmans SJA, Haumann TJ, Vandertop WP, Mulder JW. Aplasia cutis congenita in 4 infants. Ned Tijdschr Geneeskd 2002;146(39):1842-5.
16. Martínez-Lage JF, Almagro MJ, López Hernández F, Poza M. Aplasia cutis congenita of the scalp. Child’s Nerv Syst 2002;18(11):634-7.
17. Winston KR, Ketch LL. Aplasia cutis congenita of the scalp, composite type: The criticality and inseparability of neurosurgical and plastic surgical management. Pediatr Neurosurg 2016;51(3):111-20.
18. Roche-Gamón E, Febrer-Bosch I, Alegre de Miquel V. Hair collar sign associated with scalp aplasia cutis congenita. Actas Dermo-Sifiliogr 2007;98(6):442-3.
19. Brzezinski P, Pinteala T, Chiriac AE, Foia L, Chiriac A. Aplasia cutis congenita of the scalp- what are the steps to be followed? Case report and review of the literature. An Bras Dermatol 2015;90(1):100-3.
20. Jelin AC, Glenn OA, Strachowski L, Vargas JE. Membranous aplasia cutis congenita: a recognizable lesion on prenatal sonography. J Ultrasound Med 2009;28(10):1393-6.

Correspondentieadres
Elodie Mendels
E-mail: e.mendels@erasmusmc.nl