Zoek een artikel

De dermatoloog is vaak als eerste verantwoordelijk voor het diagnostische traject bij de nog steeds groeiende populatie huidkankerpatiënten. Zeker bij patiënten met lokaal agressieve of hoogrisicotumoren kan beeldvorming van aanvullende waarde zijn ter stadiëring, of voor vroege detectie van tumorprogressie en zo ondersteuning bieden in het bepalen van het optimale beleid. In dit artikel beschrijven we de controversen rondom beeldvorming bij huidkanker en bieden we handvatten wanneer welke beeldvorming passend is ter beoordeling van lokale invasie, locoregionale metastasen en metastasen op afstand. Desondanks blijkt, met uitzondering van het gemetastaseerd melanoom, de literatuur op het gebied van radiologische beeldvorming bij huidkanker vaak beperkt en gebaseerd op onderzoek bij andere, niet-cutane hoofdhalstumoren of kleine retrospectieve caseseries. Het lijkt dus zinnig beeldvorming bij huidkanker te erkennen als een belangrijk kennishiaat binnen de dermatologie.

Panniculitis kan worden gedefinieerd als een heterogene groep van ziekten gekenmerkt door inflammatie van het subcutane vet. Clinicopathologisch correlaat is essentieel voor het stellen van een specifieke diagnose omdat het klinisch beeld zeer homogeen is en zich voornamelijk presenteert als erythemateuze nodi op de onderste extremiteiten. Van oudsher wordt de histopathologie van panniculitis beschouwd als één van de moeilijkste onderwerpen binnen de dermatopathologie. Dit kan voornamelijk verklaard worden door inadequate sampling. Een diep incisiebiopt door het subcutane vet en idealiter genomen van een vroege laesie is het meest optimale biopt voor histopathologische analyse. Daarnaast is ook kennis van de pathogenese van de verschillende panniculitiden en een stapsgewijze benadering van het histologisch preparaat essentieel voor het stellen van een specifieke diagnose. De stapsgewijze benadering omvat: het vaststellen of het (1) een primaire ontsteking van de dermis of van het subcutane vet betreft, (2) een voornamelijk lobulaire of voornamelijk septale panniculitis betreft, (3) of er sprake is van vasculitis, (4) wat het dominante celtype is van het ontstekingsinfiltraat en (5) of er additionele histologische aanwijzingen aanwezig zijn. Het prototype van een voornamelijk septale panniculitis zonder vasculitis is erythema nodosum, van een voornamelijk septale panniculitis met vasculitis is polyarteritis nodosa, van een voornamelijk lobulaire panniculitis zonder vasculitis is lupus panniculitis en van een voornamelijk lobulaire panniculitis met vasculitis is erythema induratum/nodulaire vasculitis.

Aan de hand van drie praktijkvoorbeelden laten we zien wat de meerwaarde is van het abdominale duplexonderzoek van de buikvenen bij de flebologische patiënt. Daarbij hebben wij vier boodschappen geformuleerd. Een duplex van de buik is geïndiceerd bij: 1. Een verdenking op een flegmasia cerulea dolens. Door de snelle uitvoerbaarheid kan er direct een behandelplan worden geformuleerd. 2. Uitgebreide varices op jonge leeftijd. Bij centrale pathologie van het diepe veneuze systeem kan het oppervlakkige systeem de functie van een collaterale circulatie hebben en dient dat juist niet behandeld te worden. 3. Een ulcus cruris venosum op jonge leeftijd. Het behandelplan dient rekening te houden met de aan- of afwezigheid van pathologie van het diepe veneuze systeem
van de buik. 4. Een palmavene. Deze collaterale vene tussen linker- en rechterlies, die over het os pubis verloopt is pathognomonisch voor diep veneuze pathologie in de buik. Het abdominale duplexonderzoek verricht door een daarvoor opgeleide dermatoloog of vaatchirurg leidt tot een goede correlatie tussen het klinische beeld, de duplexbevindingen en een behandeladvies ‘a la carte’ voor de patiënt.

Ramanspectroscopie is een van de optische technieken, die stap voor stap dichterbij daadwerkelijke toepassing in de dermatologische diagnostiek komen. In dit artikel worden kort de recente vorderingen op het gebied van atopische dermatitis en de mohschirurgie besproken, alsook een nieuwe ontwikkeling: kwantitatieve bepaling van de penetratie van stoffen door de huid.

Patiënten met vulvaire klachten kunnen worden verwezen naar een gynaecoloog of dermatoloog. Vulvaire problematiek kan door beide specialisten behandeld worden, maar wordt vaak eenzijdig benaderd. Een eenzijdige aanpak van deze problematiek leidt in sommige gevallen tot het stellen
van een verkeerde diagnose of het starten van de verkeerde behandeling. Dermatologische expertise van huid en slijmvliezen, en gynaecologische expertise op het gebied van de bekkenbodem, de vagina(wand) en incontinentieproblematiek, vullen elkaar aan. Met de komst van een gezamenlijke
vulvapoli is de zorg voor deze patiënten verbeterd. Soms zijn ook andere disciplines betrokken zoals een bekkenbodemfysiotherapeut of uroloog. Naast het medische aspect mag ook het seksuologische aspect niet onderbelicht blijven. Bij seksuele klachten kan worden overwogen patiënt te verwijzen naar een daarvoor gecertificeerde seksuoloog (seksuoloog NVVS).

In het Erasmus MC is een toename van multidisciplinaire zorg voor huidkankerpatiënten met als doel de zorg voor deze patiënten te optimaliseren. De verschillende vormen van multidisciplinaire zorg voor huidkankerpatiënten worden in dit artikel besproken. Ten eerste het multidisciplinair overleg huidkanker, dat een positief effect moet hebben op de kwaliteit van de geleverde zorg aan complexe huidkankerpatiënten. Daarnaast zijn er twee gezamenlijke spreekuren, namelijk het spreekuur met de dermatoloog en de plastisch chirurg en het spreekuur met de dermatoloog en de hoofd-halschirurg. Er is tevens een vast team bestaande uit een dermatoloog en een oogarts die samen perioculaire mohsoperaties uitvoeren.

Psychodermatologie komt voor in de spreekkamer van elke dermatoloog. Hoe en waar deze problematiek het beste is te behandelen hangt af van de ernst en het type van de klachten. Aanvullende (psychische) begeleiding kan gegeven worden door verschillende zorgverleners, eveneens afhankelijk van de ernst en het type van de klachten. Een deel van deze patiënten is gebaat bij multidisciplinaire beoordeling, begeleiding en behandeling. Verschillende zorgmodellen multidisciplinaire psychodermatologie zijn beschreven. In het Erasmus MC vindt op het spreekuur psychodermatologie gezamenlijke beoordeling plaats door een dermatoloog én een psycholoog of psychiater. Hierdoor worden alle aspecten van de klachten serieus genomen en onderzocht. Tevens wordt de drempel verlaagd voor verdere behandeling of doorverwijzing zodat deze complexe patiënten de best passende (multidisciplinaire) zorg krijgen.

Binnen de WErkgroep Vasculaire Afwijkingen Rotterdam (WEVAR) bestaat het WEVAR-Sophia-team speciaal voor kinderen met vaatanomalieën. Elke week verzorgt dit team een multidisciplinair spreekuur voor kinderen/jongeren met complexe infantiele hemangiomen en vaatmalformaties. Door het spreken van dezelfde ‘taal’ en het gelijktijdig beoordelen van de patiënt, brengen we patiëntenzorg naar een hoger niveau.

Sinds 2004 worden verscheidene biologics door de dermatoloog voorgeschreven: omalizumab voor chronische spontane urticaria, dupilumab voor constitutioneel eczeem en meer dan tien verschillende biologics en biosimilars voor chronische plaque psoriasis. Deze antipsoriasis biologics zijn zeer effectief bij matig tot ernstige vormen van psoriasis en tonen een vermindering met 75% in PASI (PASI 75) van ten minste 70%. Momenteel biedt een anti-IL17 a- en anti-IL23-therapie de grootste kans om PASI 90 te bereiken. De langste mediane overlevingsduur (drug survival) van een biologic wordt bereikt met ustekinumab (38,0 maanden), gevolgd door adalimumab (36,5 maanden). Vrouwelijke patiënten met actieve kinderwens en zwangere patiënten hebben sinds kort certolizumab tot hun beschikking. Door de ruime keuzemogelijkheden aan biologics bij psoriasis kan het juist ook weer moeilijk zijn om precies op een bepaald moment de juiste keuzes te maken voor een patiënt met matig tot ernstige vormen van chronische plaque psoriasis.

Dupilumab is de eerste biologic die is geregistreerd voor de behandeling van mensen met matig/ernstig constitutioneel eczeem. We beschrijven hier het effect van de eerste 16 weken behandeling met dupilumab bij 58 patiënten in de dagelijkse praktijk van het Erasmus MC. In tegenstelling tot in de klinische trials was er bij de meeste van onze patiënten overlap tussen de behandeling met klassieke immunosuppressiva, zoals ciclosporine en methotrexaat, en dupilumab. Het gelijktijdig gebruik van dupilumab en klassieke immunosuppressiva leverde geen problemen op. Dupilumabbehandeling bleek effectief bij de meeste patiënten, alhoewel vijf patiënten niet de gewenste respons vertoonden en de dupilumabbehandeling staakten. Patiënten ervaren over het algemeen een sterke afname van jeukklachten in de eerste weken na start behandeling, waarbij de klinische verbetering (onder andere EASI-score) vaak iets later optreedt. De meest voorkomende bijwerking was conjunctivitis (38%), die in de meeste gevallen goed te behandelen was.

De dermatologie is het specialisme dat zich in brede zin richt op de diagnostiek en behandeling van huidziekten en slijmvliesaandoeningen. Cosmetische dermatologie houdt zich bezig met de verbetering van het uiterlijke aspect van de huid, haren en onderliggend vetweefsel met zijn omgevende structuren. Gedegen kennis van de anatomie, fysiologie en pathofysiologie van de huid, maakt een dermatoloog bij uitstek geschikt om goede cosmetische zorg te leveren en meerdere cosmetische behandelingen, zoals tumescente liposuctie, werden dan ook ontwikkeld door dermatologen. Omgekeerd kunnen cosmetische inzichten en behandelingen ook helpen om de medische huidzorg te verbeteren. De cosmetische en medische dermatologische zorg overlappen elkaar deels en een duidelijke scheidslijn is soms moeilijk te maken en staat regelmatig ter discussie (niet op de laatste plaats door de zorgverzekeraar en het
vergoedingenbeleid). Bekeken vanaf het oogpunt van de patiënt is deze scheidslijn onduidelijk, behoudens voor de cosmetische indicaties van botox en fillers. Bekeken vanuit de technieken, worden vrijwel alle technieken voor zowel medische als cosmetische indicaties gebruikt. Een ander terugkerend punt van discussie is of de dermatoloog zich bezig zou moeten houden met cosmetiek en of en hoe dit geborgd zou moeten zijn in een opleiding. In dit artikel bespreken wij de kruisbestuiving tussen cosmetische en medische zorg, tijdens de presentatie zal dit verder worden toegelicht aan de hand van casuïstiek. Zowel de medische zorg als de cosmetische dermatologie kunnen profijt hebben van deze kruisbestuiving als deze door beide subgebieden omarmd en niet bestreden wordt.