Zoek een artikel

In medisch-specialistische richtlijnen worden wetenschappelijke inzichten vertaald naar de praktijk, ze bevatten vakinhoudelijke aanbevelingen voor goede diagnostiek en behandeling.
Daarmee zorgen zij voor uniformiteit in de zorg, zowel wat betreft de geleverde zorg als de kwaliteit van de zorg. Ontwikkeling en implementatie van richtlijnen is een intensief proces, dat een hoop tijd en geld kost. E-healthoplossingen bieden naast mogelijkheden om dit proces te verbeteren nog meer voordelen. Verouderde versies kunnen automatisch met een update worden vervangen, waardoor altijd met de juiste versie wordt gewerkt. Het monitoren van het gebruik van de richtlijn biedt handvatten om richtlijnen modulair te onderhouden, verbeteren of aan te vullen.

Het behandelarsenaal voor patiënten met psoriasis is uitgebreid met biologics en kleinemolecuulremmers (smallmolecule inhibitors [smi]). BioCAPTURE is een samenwerking van dermatologen waarbij ervaringen van artsen en patiënten worden verzameld over effectiviteit, veiligheid, patiëntgerapporteerde uitkomsten, drug survival en kosteneffectiviteit. Opbrengsten van dit Real World Evidence (RWE) zijn kennis over (kosten)effectiviteit, medicatiegebruik en veiligheid in de dagelijkse praktijk, inzicht in de mening van patiënten en het vinden van voorspellers voor therapiesucces dan wel falen zoals BMI, geslacht en artritis psoriatica. Voorspellers voor succes van behandeling worden gevonden door koppelen van patiëntkarakteristieken, genetische en immunologische biomarkers aan RWE-data uit registers. Onderzoek naar dosisverlaging en therapeutic drug monitoring kunnen bij uitstek plaatsvinden in een RWE-netwerk. Met RWE wordt de dermatoloog in staat gesteld de beste keuzes te maken voor de patiënt in de praktijk. In dit artikel worden de huidige inzichten samengevat die voortkomen uit BioCAPTURE en andere RWEbronnen met betrekking tot biologics voor psoriasis.

Dankzij de verwijzingen van collega-dermatologen uit het hele land werden de klinische data van meer dan 500 kinderen met psoriasis in het ChildCAPTURE-register verzameld. Deze data hebben aangetoond dat psoriasis de kwaliteit van leven (KvL) van kinderen met psoriasis vermindert, met name door klachten van jeuk en de last die kinderen door de behandeling zelf ervaren. Het behandelen van psoriasis verbetert de KvL, zeker wanneer gestreefd wordt naar een maximale PASI-verbetering en indien systemische behandelingen worden ingezet. Methotrexaat (MTX) is een veilige en effectieve behandeling voor kinderen met psoriasis. De biologics zijn effectiever en laten een betere drug survival zien. Kinderen met nagel- of scalppsoriasis hebben vaak een ernstigere psoriasis. De aanwezigheid van nagelpsoriasis lijkt zelfs een voorspeller te zijn voor een ernstiger beloop in de toekomst.

Op de polikliniek Dermatologie werd een 57-jarige patiënte met een ernstige genitale hidradenitis suppurativa (HS) gezien. Vanwege koorts, algehele malaise en een ernstige anemie werd zij opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde. Pas na uitgebreid internistisch onderzoek naar de oorzaak van de anemie, waarbij HS niet in de differentiële diagnose voorkwam, werd de dermatoloog opnieuw in consult gevraagd. Een behandeling met infliximab werd gestart, waarop het huidbeeld en de conditie van de patiënt sterk verbeterden. De casus illustreert de rol van de dermatoloog in de herkenning van complicaties van HS, zoals ernstige anemie. De dermatoloog is aan zet om bij multidisciplinaire problematiek specialisten te wijzen op de ernst van HS en de therapeutische opties, die verder reiken dan een zalfje. TNF-blokker adalimumab is als enige geregistreerd voor de behandeling van HS; in geval van therapiefalen of contra-indicaties voor adalimumab is infliximab een goed alternatief.

Wij presenteren een casus van een ongewone manifestatie van juveniele cutane LE en illustreren dat classificatie van cutane LE soms moeilijk is. Naast klinische kenmerken, kan ook histologie behulpzaam zijn bij de juiste indeling. Classificatie van cutane LE is van prognostische waarde in verband met de kans op het ontwikkelen van systeemziekte en wordt gebruikt bij het stellen van de diagnose SLE volgens de SLICC-criteria. Bij kinderen kan cutane LE zich aspecifieker presenteren dan op de volwassen leeftijd, en gaat veel vaker over in SLE dan bij volwassenen.

Eosinofiele fasciitis (EF) is een zeldzame aandoening die zich kenmerkt door subacuut erytheem, oedeem en induratie van de huid van ledematen en romp, eosinofilie in het bloed en histologisch fasciitis met eosinofielen in het infiltraat. Geleidelijk ontwikkelt zich sclerosering van huid en fascie, wat tot verscheidene complicaties kan leiden. Een huid-spier-fasciebiopt is nog altijd de gouden standaard voor het stellen van de diagnose. Steeds vaker wordt gekozen voor een MRI-scan als vervangend niet-invasief diagnosticum bij een typische klinische presentatie of als een aanvullend diagnosticum bij atypische presentaties. Daarnaast kunnen in het laboratoriumonderzoek perifere eosinofilie en verhoogde inflammatiemarkers gezien worden. Er dient screening op een onderliggende maligniteit plaats te vinden met inachtneming van het risicoprofiel van de patiënt. De eerstelijnsbehandeling bestaat uit een hoge dosering systemische corticosteroïden gecombineerd met methotrexaat. Bij patiënten bij wie de conventionele therapie niet aanslaat, is een hoge dosering intraveneus methotrexaat een veilige en effectieve behandeloptie.

Glomustumoren zijn zeldzame, benigne, vasculaire tumoren die voornamelijk voorkomen in de subunguale regio. De klinische presentatie bestaat uit een typische trias van paroxismale pijn, pinpointgevoeligheid en koude-intolerantie. Op de nagel kan enkel een kleine, blauwe tot paarsrode macula zichtbaar zijn, maar ook kan de nagel een duidelijke zwelling of scheur laten zien. Veelal kan de diagnose op het klinische beeld gesteld worden, maar aanvullend onderzoek, zoals een MRI met gadolinium-contrastmiddel kan de diagnose zo nodig bevestigen. Radicale excisie met de transunguale benadering is een effectieve behandeling met minimale kans op recidief en minimaal risico op postoperatieve complicaties, zoals nageldystrofie. Na excisie zijn vrijwel altijd de pijnklachten verdwenen.

Het kan soms een uitdaging zijn om oudere patiënten met huidkanker optimaal te behandelen vanwege het risico op onder- en overbehandeling. In behandelafwegingen dienen zowel tumor- als patiëntkarakteristieken meegenomen te worden, waaronder kwetsbaarheid. Kwetsbaarheid is een gezondheidstoestand waarin door afname van de functionele reservecapaciteit van het lichaam kleine stressoren tot een disproportionele algehele achteruitgang kunnen leiden. Verschillende factoren spelen hierbij mee, waaronder comorbiditeit, functionele status en cognitie. In andere medische vakgebieden is kwetsbaarheid geassocieerd met complicaties, hospitalisatie en overlijden. Kwetsbaarheid kan in kaart gebracht worden door een systematisch geriatrisch onderzoek (comprehensive geriatric assessment), maar er zijn ook diverse screeningsinstrumenten beschikbaar, waarbij door middel van een eenvoudige vragenlijst het risico op kwetsbaarheid geëvalueerd wordt. Een screeningsinstrument zoals de Geriatric-8 (G8) zou binnen de dermato-oncologie mogelijk kunnen helpen om patiënten te identificeren die baat hebben bij uitgebreidere geriatrische onderzoeken, extra voor- of nazorg rondom dermatologische therapieën of zelfs afzien van behandeling.

Een 82-jarige vrouw presenteerde zich met een recidief basaalcelcarcinoom frontotemporaal. Na behandeling met radiotherapie trad na een jaar opnieuw een recidief op met schedeldoorgroei. Diverse behandelingen werden overwogen, echter patiënte werd initieel door zichzelf en behandelaars (te) kwetsbaar geacht om uitgebreide neurochirurgische trepanatie te ondergaan. Na verdere progressie werd gekozen voor behandeling door middel van vismodegib, herbestraling en uiteindelijk alsnog chirurgie. In deze casus illustreren wij de relativiteit van het begrip kwetsbaarheid. Uniforme en gestandaardiseerde identificatie van kwetsbaarheid zou kunnen helpen bij het maken van complexe behandelafwegingen en mogelijk kunnen bijdragen aan zowel het voorkomen van onder- als overbehandeling alsmede het risico op complicaties en mortaliteit beter in te schatten. Er is dan ook behoefte aan een concrete en gevalideerde meetmethode voor de identificatie van kwetsbaarheid bij ouderen met huidkanker en meer onderzoek naar de klinische consequenties hiervan binnen de dermatooncologie.