Zoek een artikel

Lichen planopilaris (LPP) is een zeldzame, chronische, meestal langzaam progressieve ziekte die met name voorkomt bij postmenopauzale vrouwen met een licht huidtype. Het is één van de vormen van verlittekenende alopecia. Kenmerkend zijn jeuk/pijn, perifolliculair erytheem en (peri)folliculaire schilfering, later gevolgd door permanent haarverlies. Er zijn meerdere klinische varianten. Meest voorkomend zijn klassieke LPP, waarbij de scalp en soms de rest van het lichaam pleksgewijs is aangedaan – en frontaal fibroserende alopecie, waarbij wenkbrauwen en voorste haargrens worden getroffen. Histopathologisch zijn de ziekten identiek. De oorzaak is onbekend. Behandeling is vaak teleurstellend en meer gebaseerd op ervaring dan op bewijs.

Dupilumab is de eerste, en op dit moment de enige, biologic die geregistreerd is voor de behandeling van matig tot ernstig constitutioneel eczeem. Verschillende nieuwe orale en injecteerbare behandelingen voor constitutioneel eczeem, zoals biologics en zogenoemde small molecules, waaronder de Janus-kinaseremmers, zijn in ontwikkeling. Na de introductie van nieuwe middelen zal het de vraag zijn welk middel we gaan kiezen voor de behandeling van constitutioneel eczeem na falen van orale klassieke immunosuppressiva. Toekomstige resultaten van vergelijkende studies kunnen daar mogelijk bij helpen. Onderzoek laat echter ook zien dat constitutioneel eczeem kan worden ingedeeld in verschillende endofenotypes, gebaseerd op klinische of moleculaire parameters. Deze verschillende varianten zouden een verschillende therapeutische benadering nodig kunnen hebben, afhankelijk van de dominante immuunrespons in elke patiëntengroep.

De hedgehog-signaalroute, bestaande uit onder andere patched 1 (PTCH1) en smoothened (SMO), speelt een belangrijke rol in de ontwikkeling van basaalcelcarcinomen (BCC’s). Sinds 2012 is vismodegib, een hedgehog-signaalrouteremmer, geregistreerd voor behandeling van gevorderd BCC. Het wordt daarnaast ook off-label gebruikt voor behandeling van BCC’s van patiënten met het basaalcelnaevussyndroom (BCNS). Dit syndroom wordt veroorzaakt door een kiembaan- of postzygotische mutatie in het PTCH1-gen, waardoor BCNS-patiënten al vanaf jonge leeftijd vele BCC’s ontwikkelen. Hoewel de respons op vismodegib in klinische studies hoog was, werden er ook veel bijwerkingen gemeld. Hierdoor is vismodegib niet ideaal voor BCNS-patiënten, bij wie levenslange behandeling noodzakelijk is. Inmiddels is ook gebleken dat gevorderde BCC’s van niet-BCNS-patiënten vaak resistent worden voor vismodegib. Deze resistentie wordt veroorzaakt door activerende mutaties in het SMO-gen. Genetisch onderzoek hiernaar kan relevant zijn voor (prognose van) de therapie. Desalniettemin zijn er nieuwe therapeutische ontwikkelingen nodig voor beide patiëntgroepen.

Dermatologie is een significant onderdeel van de zorgvragen bij de huisarts en de meest voorkomende reden voor de huisarts om mensen te verwijzen. Verdachte plekjes maken een relevant deel uit van deze verwijzingen. De sensitiviteit van de huisarts voor het herkennen van huidkanker is relatief laag. Met de stijgende huidkankerincidentie zijn er de afgelopen jaren verschillende initiatieven geweest om de diagnostiek in de eerste lijn te verbeteren. In dit artikel beschrijven we de zorg vanuit het perspectief van de huisarts inclusief zorgvragen voor verdachte huidafwijkingen en hoe de verschillende dermatologische initiatieven de laatste jaren hierop van invloed zijn geweest.

Patiënten met stadium III-melanoom hebben risico op een lokaal recidief en metastasen op afstand. In fase III-studies is de effectiviteit en veiligheid van aanvullende behandeling voor stadium III-melanoom na volledige resectie onderzocht. Op grond van deze onderzoeken is aanvullende behandeling voor stadium III-melanoom beschikbaar gesteld in Nederland. Om de indicatie voor aanvullende behandeling voor stadium III-melanoom te stellen, is het van belang dat melanoompatiënten adequaat gestadiëerd zijn. Behandelaars dienen met name geïnformeerd te zijn over de lymfeklierstatus. Een schildwachtklierprocedure werd ten tijde van de Nederlandse richtlijn Melanoom uit 2012 bij een minderheid van de melanoompatiënten verricht. Echter, vanwege de beschikbaarheid van aanvullende behandelopties dient iedere patiënt met een stadium T1b-melanoom of hoger met een wens tot aanvullende behandeling gestadiëerd te worden met een schildwachtklierprocedure, mits er geen vergrote klieren gevonden zijn.

Huidkanker is de meest voorkomende soort kanker in Nederland. De verwachting is dat de aantallen blijven stijgen met verdere druk op het zorgsysteem. Gebruik van zonnebrandmiddelen is één van de pijlers om huidkanker te voorkomen, maar negatieve beeldvorming over veiligheidsissues heeft tot onzekerheid bij gebruikers en professionals geleid. De associatie met huidkanker, vitamine D-tekort en gevaar voor het koraal waren prominente discussiepunten. In de literatuur is matig bewijs dat zonnebrandmiddelen huidkanker in gebieden met een intense UV-straling kunnen voorkomen. In deze situatie lijkt ook geen vitamine D-tekort te ontstaan. UV-filters zoals oxybenzon laten in vitro schadelijke effecten op koraal zien, maar in vivo zijn de data minder duidelijk. Bij stijgende concentraties in zeewater zou oxybenzon één van de (vele) schuldigen kunnen zijn die het ecosysteem verstoren. Bij bezoek aan tropische zeegebieden zou de nadruk in preventiecampagnes op UV-werende kleding en het mijden van de zon tussen de middag moeten liggen.

De titel doet vermoeden dat het niet-behandelen van condylomata een optie is. Gezien de langetermijnrisico’s en consequenties van chronisch persisterende HPV-infecties, is niet-behandelen uiteraard geen reële optie. De kans op de ontwikkeling van (pre)maligniteiten zoals M. Bowen en plaveiselcelcarcinomen is bij oncogene HPV ca. 10%. Dat percentage kan bij immunosuppressie en bij MSM en hiv+ oplopen tot boven de 50%. De klassieke en meer experimentele therapeutische opties zullen besproken worden. Het is de verwachting dat de huidige experimentele therapieën in de toekomst de standaard zullen worden. 

Genitale ulcera worden vaak veroorzaakt door seksueel overdraagbare aandoeningen (soa’s). De geografische verspreiding van de verschillende verwekkers is verschillend en een dynamisch proces. Het risico op een hiv-besmetting bij een bestaand genitaal ulcus is sterk verhoogd. Anti-soaen -hiv-programma’s zijn in vele landen daarom vaak gecombineerd. Veel voorkomende oorzaken van genitale ulcera zijn genitale herpes en syfilis. Herpes is in de westerse wereld, Sub-Sahara Afrika en in Azië de meest voorkomende oorzaak van genitale ulcera. Syfilis neemt in westerse landen met name onder mannen die seks hebben met mannen (MSM) weer toe. Echter, ook in ontwikkelingslanden blijft syfilis een belangrijke oorzaak van genitale ulcera. Andere oorzaken zijn chancroïd, lymfogranuloma venereum (LGV), donovanosis en scabiës. In de differentiële diagnose moet ook gedacht worden aan ulcera die niet door soa’s veroorzaakt worden zoals: ziekte van Crohn, trauma, ziekte van Behçet, maligniteit, fixed drug eruption, stevens-johnsonsyndroom of een banale bacteriële infectie.

Mannen die seks hebben met mannen vormen een van de hardst getroffen groepen in de hiv/aidsepidemie. Hivpreventiecampagnes waren tot voor kort gericht op veilige seks, bestaande uit het reduceren van het aantal partners en het gebruik van condooms. In de laatste jaren zijn hier zeer effectieve biomedische interventies bijgekomen die gebruikmaken van antiretrovirale combinatietherapie (ART). Naast de gezondheidwinst voor de patiënt is er met de komst van ART in de afgelopen tien jaar ook een dramatische daling te zien in het aantal nieuwe hiv-diagnosen, van 2% in 2011 naar 0,3% over de eerste helft van 2019. Directe start van hiv-behandeling na het stellen van de diagnose, ongeacht de mate van immuunsuppressie (ook bekend als Treatment as Prevention), en de inzet van ART als Pre-ExpositieProfylaxe (PrEP) dragen hier in belangrijke mate aan bij. Mogelijk lukt het om in Nederland het aantal nieuwe hiv-infecties naar nul te brengen in 2030.

De GR adviseert om vaccinatie tegen HPV te behouden binnen het RVP en om die aan te bieden aan zowel meisjes als jongens, zo dicht mogelijk bij de leeftijd van 9 jaar. De GR adviseert tevens een aanvullend vaccinatieprogramma op te zetten voor mensen tot en met 26 jaar. In aanvulling hierop adviseert de GR onderzoek te doen naar manieren om de vaccinatiegraad te verhogen.

Een grote verscheidenheid van huidafwijkingen bij pasgeborenen en kinderen kan een uiting zijn van een ernstige aandoening. Alarmerende symptomen zijn bijvoorbeeld pijn in de huid, blaasjes, blaren, erythrodermie, purpura, mucosale betrokkenheid, en bijkomende systemische klachten. Herkenning van huidafwijkingen bij acute ernstige en potentieel levensbedreigende aandoeningen is noodzakelijk om snel een adequate behandeling in te zetten waardoor morbiditeit en mortaliteit beperkt kunnen worden. Eczema herpeticum wordt nog regelmatig verward met impetigo. Door juiste diagnose en behandeling kunnen ernstige complicaties voorkomen worden. ‘Staphylococcal scalded skin’ syndroom (SSSS) heeft bij pasgeborenen een hogere mortaliteit dan bij oudere kinderen. Snelle herkenning is van levensbelang. Ernstige huidafwijkingen door medicamenten zijn zeldzaam maar potentieel levensbedreigend. Ook bij de ziekte van Kawasaki is een directe herkenning van de huidverschijnselen belangrijk voor een snelle start van gerichte behandeling, waardoor cardiovasculaire complicaties beperkt of voorkomen kunnen worden. Enkele van de alarmerende huidaandoeningen bij kinderen worden besproken.

Atopische dermatitis (AD) is één van de meest voorkomende chronische huidziekten bij kinderen. Aan de basis van deze huidaandoening ligt een gestoorde huidbarrière en er spelen zowel aspecifieke als allergische factoren een onderhoudende rol. De rol van allergenen verschilt naarmate de leeftijd van de kinderen: voedingsallergieën bij jonge kinderen, inhalatieallergieën bij oudere patiënten. Allergiediagnostiek moet gericht uitgevoerd worden op basis van de anamnese. De aanpak van AD is multifactorieel: centraal staat het herstel van de huidbarrière met goede hydratatie, lokale anti-inflammatoire therapie en, waar aangewezen, systeemtherapie. Het comfort van de patiënt en het vermijden van complicaties is de belangrijkste doelstelling. Therapietrouw is essentieel: hiervoor moeten de patiënten voldoende geïnformeerd zijn en realistische verwachtingen hebben.