Nieuwe kindermodule biologics en JAK-remmers in de richtlijn Constitutioneel eczeem (samenvatting)

Artikel in PDF

In 2022–2025 is op initiatief van de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV) een nieuwe module ontwikkeld over het gebruik van biologics en JAK-remmers bij kinderen en adolescenten met constitutioneel eczeem (CE), als onderdeel van de herziening van de richtlijn Constitutioneel eczeem. Deze kinder- en adolescentenmodule is opgesteld ter beantwoording van veelvoorkomende vragen specifiek voor de jongere leeftijdsgroep. Vanwege beperkt bewijs zijn de aanbevelingen, daar waar zij afwijken van de richtlijn voor volwassenen, voornamelijk gebaseerd op expert opinie. Bij onvoldoende ervaring bij kinderen wordt geadviseerd door te verwijzen naar een expertisecentrum/dermatoloog met aandachtsgebied kinderdermatologie.

Deze samenvatting beschrijft de belangrijkste aanbevelingen van de module, op basis van de richtlijntekst zoals gepubliceerd in de Richtlijnendatabase. Het is belangrijk om de overwegingen, zoals beschreven in de volledige richtlijntekst, in acht te nemen.

Samenstelling richtlijnwerkgroep

Shiarra Stewart, Pina Middelkamp Hup, Suzanne Pasmans, Elodie Mendels en Marlies de Graaf, allen (kinder) dermatoloog, en Marion van Rossum, kinderarts

Disclaimer Ten tijde van de ontwikkeling van deze module waren uitsluitend dupilumab, tralokinumab en upadacitinib geregistreerd en vergoed voor de behandeling van kinderen met constitutioneel eczeem. Inmiddels zijn ook lebrikizumab, baricitinib en abrocitinib voor specifieke leeftijdsgroepen geregistreerd en is hiervoor een vergoedingsstatus beschikbaar. Deze middelen zijn echter niet meegenomen in de huidige module. Standpunten van de NVDV met betrekking tot nieuwe geneesmiddelen die (nog) niet zijn opgenomen in de richtlijnen zijn te vinden op de pagina ‘Standpunten en leidraden’ op www.nvdv.nl.

Indicatiestelling

Systemische behandeling met dupilumab, tralokinumab of upadacitinib wordt aanbevolen bij kinderen en adolescenten met matig tot ernstig CE, wanneer optimale lokale therapie onvoldoende effect heeft. Deze middelen zijn geregistreerd voor verschillende leeftijdsgroepen:
• Dupilumab: kinderen van 6 maanden t/m 11 jaar (ernstig CE) en adolescenten van vanaf 12 jaar (matig tot ernstig CE)
• Tralokinumab: adolescenten van 12 t/m 17 jaar (matig tot ernstig CE)
• Upadacitinib: adolescenten van 12 t/m 17 jaar (matig tot ernstig CE)
Voorafgaand aan systemische behandeling is herbeoordeling van de diagnose CE belangrijk, vooral bij therapieresistentie of een atypisch beloop. Indien nodig wordt verwijzing naar een expertisecentrum of een dermatoloog met ervaring in kinderdermatologie geadviseerd.
Hoewel dit voor de vergoeding geen vereiste is, kan voorafgaand aan behandeling met biologics of JAK-remmers gekozen worden voor een conventioneel systemisch middel zoals ciclosporine (vanaf 1 jaar) of methotrexaat (vanaf 2 jaar). De behandelkeuze wordt bij voorkeur gemaakt via samen beslissen, waarbij patiëntkenmerken (zoals leeftijd, voorgeschiedenis, familieanamnese), comorbiditeiten en voorkeuren van de patiënt en ouders (toedieningsvorm en frequentie, mogelijke bijwerkingen en prikangst) worden mee gewogen. Waar mogelijk wordt aanbevolen om patiënten bij start van een biologic of JAK-remmer te registreren in een landelijk register, zoals BioDay (www.BioDay.nl) of TREAT NL (www.treatregister.nl).

Screening en monitoring

Voorafgaand aan de behandeling

Anamnese en lichamelijk onderzoek
Bij aanvang van systemische therapie is het belangrijk een gerichte anamnese af te nemen, met aandacht voor groei en ontwikkeling, atopische comorbiditeiten (zoals voedselallergie, astma rhinoconjunctivitis), medicatiegebruik, infecties (zoals herpes, recidiverende huidinfecties, doorgemaakte varicella), vaccinatiestatus, reisplannen en eventuele pre-existente oogklachten. Vraag bij meisjes in de vruchtbare leeftijd naar seksuele activiteit, een eventuele kinderwens, zwangerschap en lactatie.

Bij behandeling met upadacitinib wordt aanvullend gelet op (persoonlijke of familiaire) voorgeschiedenis van maligniteiten, cardiovasculaire aandoeningen, nier- of leverziekten, roken en trombo-embolische gebeurtenissen. Tijdens lichamelijk onderzoek wordt het eczeem beoordeeld met gevalideerde meetinstrumenten (zie module ‘Meetinstrumenten’). Besteed extra aandacht aan tekenen van een onderliggende immuunstoornis of genodermatose, secundaire infecties en oogafwijkingen.

Vaccinatiestatus

Voorafgaand aan systemische therapie is het van belang om de vaccinatiestatus te controleren conform het Rijksvaccinatieprogramma (RVP). Dit programma is steeds in ontwikkeling. Zo wordt de tweede BMR-vaccinatie (booster vaccinatie) sinds 2025 niet meer op 9-jarige leeftijd, maar rond de leeftijd van 3 jaar toegediend. Deze wijziging geldt voor kinderen die vanaf 2022 zijn geboren; oudere kinderen krijgen deze vaccinatie tussen de leeftijd van 5 en 9 jaar, afhankelijk van hun geboortejaar. Wanneer een patiënt niet gevaccineerd wil worden, heeft behandeling met dupilumab of tralokinumab de voorkeur boven een JAK-remmer.

Tijdens behandeling met immunosuppressiva zijn levende vaccins gecontra-indiceerd. Indien toediening van een levend vaccin tijdens behandeling met een biologic toch noodzakelijk is, wordt geadviseerd te overleggen met een kinderimmunoloog/infectioloog over de te hanteren intervallen voor het staken, toedienen en hervatten van de behandeling. Een uitzondering vormt de bovengenoemde tweede BMR-vaccinatie (booster vaccinatie) bij dupilumab of tralokinumab, die tijdens behandeling mag worden toegediend, al kan vervroegen vóór start van de behandeling worden overwogen. Voor praktische handvatten kan tabel 3 worden gebruikt.

Bij twijfel over een doorgemaakte varicella-infectie wordt aanbevolen om serologisch onderzoek naar varicella-antistoffen te verrichten in de volgende situaties:
• als het onbekend is of het kind varicella heeft doorgemaakt;
• bij een atypisch beloop
• of als de infectie vóór de leeftijd van 1 jaar is doorgemaakt.
Indien varicella-antistoffen niet aantoonbaar zijn, wordt geadviseerd om met de patiënt (en ouders) de mogelijkheid van vaccinatie te bespreken. Houd er rekening mee dat deze vaccinatie niet standaard wordt vergoed.

Zwangerschapspreventie
Bij meisjes die seksueel actief zijn, wordt aangeraden om zwangerschap expliciet te bespreken en bij twijfel een zwangerschapstest uit te voeren. Anticonceptie is aanbevolen tijdens de behandeling en tot minimaal:
• 3 maanden na staken van dupilumab of tralokinumab;
• 4 weken na staken van upadacitinib.

Behandeldoelen
Formuleer vóór start van behandeling samen met patiënt en ouders de behandeldoelen. Bij gecontroleerde ziekte of bijwerkingen kan in overleg het toedieningsinterval bij biologics worden verlengd (bij dupilumab betreft dit off-label gebruik). Besteed ook aandacht aan de ‘kernadviezen kindzorg’ die verderop in deze samenvatting worden besproken.

Tijdens de behandeling

Monitoring
Tijdens de behandeling is het belangrijk om het eczeem periodiek te evalueren met meetinstrumenten (zie module ‘meetinstrumenten’). Vraag actief naar bijwerkingen, infecties, verergering van comorbiditeiten en nieuwe klachten, en bespreek bij gebruik van injectietherapie hoe het toedienen van de injecties verloopt. Daarnaast is het belangrijk om groei en ontwikkeling te monitoren (bijvoorbeeld via JGZ/groeicurves) en afwijkingen te bespreken met een kinderarts. Bij gebruik van dupilumab of tralokinumab is het belangrijk alert te zijn op oogklachten zoals conjunctivitis; bij aanhoudende of verergerende klachten wordt verwijzing naar een oogarts geadviseerd. Bij onvoldoende behandelrespons wordt het staken van de therapie overwogen na 12–16 weken. Bij gecontroleerde ziekte of bijwerkingen kan het interval worden verlengd of, indien van toepassing, de dosis verlaagd. Overweeg om de dosis te verlagen of de behandeling tijdelijk te onderbreken bij het optreden van bijwerkingen (zoals ernstige infecties of laboratoriumafwijkingen) of relevante comorbiditeiten (zoals maligniteiten of cardiovasculaire events), met name bij behandeling met upadacitinib. Op geleide van de ziekteactiviteit kunnen topicale corticosteroïden geleidelijk worden afgebouwd; emolliens blijven dagelijks aanbevolen.

Vaccinatie tijdens behandeling
Controleer jaarlijks de vaccinatiestatus. Tijdens behandeling met een biologic en JAK-remmer wordt vaccinatie met een levend (verzwakt) vaccin ontraden. Een uitzondering hierop is de BMR booster ten tijde van gebruik van biologics. Voor praktische handvatten verwijzen wij naar tabel 3 in de richtlijn. Aanvullende algemene adviezen zijn te vinden in de module ‘Vaccinaties bij juveniele idiopathische artritis (JIA)’. Vaccinatie bij kinderen met immunosuppressieve therapie is complex en vraagt om een individuele afweging. Daarbij spelen factoren zoals leeftijd, het type en de combinatie van immunosuppressiva en of een kind niet of onvolledig is gevaccineerd een rol. In complexe of uitzonderlijke situaties en bij twijfel wordt overleg met een kinderinfectioloog of kinderimmunoloog geadviseerd.

Aanvullend onderzoek
• Dupilumab en tralokinumab: Routinematig laboratoriumonderzoek is niet nodig, ook niet voorafgaand aan de behandeling. Bij klachten, bijwerkingen of verdenking op comorbiditeit kan gericht onderzoek worden ingezet. Zie tabel 1 in de module voor indicaties.
• Upadacitinib: Voor behandeling met upadacitinib is laboratoriummonitoring vereist. Dit omvat o.a. bloedbeeld, lever- en nierfunctie, lipidenprofiel en op indicatie varicella-serologie. Controles vinden plaats voorafgaand aan de behandeling, bij 4 weken, 12–16 weken, en vervolgens elke 3–6 maanden. Zie tabel 2 voor grenswaarden en frequentie van monitoring.

Na het staken van de behandeling

Na beëindiging van de systemische behandeling blijft het belangrijk de ziekteactiviteit te monitoren en behandelwensen van de patiënt opnieuw te evalueren. Bij meisjes in de vruchtbare leeftijd is het advies anticonceptie te continueren gedurende:
• 3 maanden na stoppen van dupilumab of tralokinumab;
• 4 weken na stoppen van upadacitinib.
Bij comorbide astma of allergische rhinoconjunctivitis of voedselallergie, kan een toename van de klachten plaatsvinden door exacerbatie na het staken van dupilumab; het is belangrijk om deze patiënten hierop te wijzen.

Effectiviteit en veiligheid

Bij kinderen en adolescenten met matig tot ernstig CE zijn dupilumab en tralokinumab effectieve behandelingen als optimale topicale therapie tekortschiet. Klinische studies tonen een duidelijke verbetering van het eczeem en de kwaliteit van leven ten opzichte van placebo. Oogheelkundige bijwerkingen, zoals conjunctivitis, komen geregeld voor, vooral bij dupilumab. Deze klachten vragen om actieve monitoring; bij persisterende klachten wordt verwijzing naar een oogarts aanbevolen.

Langetermijngegevens over effectiviteit en veiligheid bij jonge kinderen zijn nog beperkt. Daarom wordt geadviseerd behandeling te starten in centra met ervaring in kinderdermatologie, bij voorkeur met registratie in een landelijk register (BioDay of TREAT NL/BE).

Upadacitinib biedt een snel werkzame, orale behandeloptie voor adolescenten met matig tot ernstig CE. Uit klinisch onderzoek blijkt een gunstig effectiviteitsprofiel. De meest voorkomende bijwerkingen zijn acne en gastro-intestinale klachten. Er is beperkte ervaring bij kinderen en er zijn onvoldoende langetermijnveiligheidsdata beschikbaar. Bijwerkingen of risicofactoren (zoals cardiovasculaire of maligne aandoeningen) vereisen zorgvuldige afweging en monitoring.

Kernadviezen kindzorg bij systemische behandeling van CE

Met dank aan Anne-Moon van Tuyll van Serooskerken en Suzanne Pasmans voor hun bijdrage namens de domeingroep Kinderdermatologie.

In de kindermodule wordt daarnaast benadrukt dat behandeling van kinderen met CE vraagt om een kindvriendelijke benadering, afgestemd op de ontwikkelingsleeftijd. Aandacht voor procedurele comfortzorg, betrokkenheid van het kind en samenwerking met andere disciplines zoals kinderartsen, kinderpsychologen en pedagogisch medewerkers zijn daarbij onder andere van belang. Zo wordt recht gedaan aan zowel de lichamelijke als emotionele behoeften van het kind. De domeingroep Kinderdermatologie heeft algemene adviezen opgesteld bij het voorschrijven van systemische medicatie aan kinderen en adolescenten met CE:

• Kindvriendelijke benadering en ondersteuning (door alle betrokken zorgverleners)

• Betrek het kind actief bij de diagnose en behandeling, afgestemd op de ontwikkelingsleeftijd.
• Zorg voor een kindvriendelijke behandeling en stel vooraf een behandelplan op.
• Wees bekend met procedurele comfortzorg (zie PROSA Network).
• Zorg voor een kindvriendelijke omgeving, om de kans op het ontstaan van onder andere prikangst bij het kind zo klein mogelijk te houden (zie PROSA/Comaster video tutorials en EDU-line podcast)
• Maak gebruik van helpend taalgebruik (zie folder helpend taalgebruik).
• Handel in lijn met de rechten van het kind (zie o.a. kinderrechten artikel 24 – gezondheidzorg, Rights-based standards en 10 criteria voor goede zorg voor kinderen)
• Wees bekend met de meldcode huiselijk geweld en kindermishandeling.
• Overleg en samenwerking met kinderartsen is (24 uur per dag) mogelijk.
• Zorg dat een kind 24 uur per dag toegang heeft tot kindzorg, met duidelijke instructies voor ouders over hoe contact gelegd kan worden.

• Eczeeminhoudelijk

• Zorg voor een goede basisbehandeling, begeleiding en evaluatie van CE (conform NCEP), waarbij aandacht wordt besteed aan zelfmanagement op het niveau van het kind en/of ouders.
• Verricht screening op prikangst:
  • Verwijs zo nodig naar een gespecialiseerd psychologisch of sociaal medewerker.
  • Overweeg inzet van een pedagogisch medewerker voor begeleiding bij medische handelingen.
• Controleer de vaccinatiestatus (in relatie met systemische medicatie) en heb aandacht voor een verhoogd risico op infecties bij niet-gevaccineerde kinderen.
• Wees alert op (atopische) comorbiditeit en maak waar nodig gebruik van een multidisciplinaire benadering.
• Wees ervaren met het voorschrijven van systemische medicatie bij kinderen.

Correspondentieadres
Bureau NVDV
E-mail: secretariaat@nvdv.nl