Zoek een artikel

In deze casus wordt een atypische variant van pityriasis versicolor beschreven bij een 33-jarige vrouw die zich presenteerde met atrofische laesies over de romp. De diagnose is gebaseerd op het klinisch beeld en histologisch onderzoek. De pathogenese van deze atrofie blijft nog onduidelijk, maar er zijn in de afgelopen jaren meerdere hypothesen getoetst. Er wordt verondersteld dat het gaat om een type IV-hypersensitiviteitsreactie op antigenen geproduceerd door het Malassezia geslacht. Daarnaast is er ook gekeken naar het gebruik van topicale steroïden en het ontstaan van atrofie. Na behandeling met itraconazol 100 mg en lokale antischimmelmiddelen werd er al na vier weken een duidelijke klinische verbetering gezien.

Het klinisch beeld van flagellate dermatitis (streepvormige, erythemateuze letsels) kan passen bij verschillende diagnosen. In deze casus was het eten van shiitake paddenstoelen de meest waarschijnlijke oorzaak.

Medisch inhoudelijke en vakoverstijgende ontwikkelingen binnen de gezondheidszorg zullen in de nabije toekomst leiden tot veranderingen in het zorgsysteem. Het verkrijgen van meer inzicht in deze verwachte veranderingen en het aanleren van specifieke vaardigheden zal de dermatoloog van de toekomst wapenen voor de veranderingen die op zijn of haar pad zullen komen. Een voorbeeld hiervan is meer kennis over het proces van uitplaatsing van de zorg, wat als doel heeft om de stijgende zorgkosten te remmen en zorgaanbod beter te laten aansluiten door het uitplaatsen van laagcomplexe zorg buiten (academische) ziekenhuizen. Ook zal meer kennis omtrent en het verkrijgen van vaardigheid in medisch leiderschap de toekomstige dermatoloog kunnen helpen. De toekomstige ontwikkelingen vragen van zorgverleners meer vaardigheden in persoonlijk, klinisch en bestuurlijk leiderschap. Aandacht voor leiderschapsvaardigheden helpt de dermatoloog (in opleiding) om zich beter staande te houden in het veranderende zorglandschap.

Contactallergie is een veel voorkomende vorm van vertraagde type overgevoeligheid. De diagnose contactallergie wordt gesteld met de patchtest op basis van een gerichte anamnese. Onlangs is een Europese richtlijn gepubliceerd met een volledige maar beknopte beschrijving van de achtergrond, de indicatie, de techniek en de interpretatie van de patchtest [1]. Een grote epidemiologische studie toonde bij 27% van de representatieve steekproef in de algemene bevolking in 5 Europese landen positieve reacties op ten minste één van de contactallergenen van de European baseline series [2]. Deze testreeks omvat die meest relevante algemene contactallergenen. Meestal wordt de European baseline series, een set van 62 contactallergenen [3], aangevuld met speciale testreeksen van commerciële contactallergenen die zijn afgestemd op individuele blootstellingen (bijvoorbeeld haarcosmetica, rubber, harsen, metalen) om de kans op een positief, klinisch relevant resultaat te vergroten buiten de door de European baseline series aangeboden screening.

Tatoeages zijn in de huidige maatschappij niet meer weg te denken. De laatste decennia is het aantal getatoeëerden stijgende en het aantal toepassingen uitgebreid. Complicaties na het zetten van een tatoeage kunnen optreden. Infecties zijn de meest voorkomende complicatie. Meestal betreft het oppervlakkige bacteriële infecties, minder vaak serieuzere aandoeningen zoals erysipelas of cellulitis. De meest voorkomende chronische tattoo-reacties zijn contactallergische reacties. Dit zijn met name allergische reacties op een tatoeage pigment, voornamelijk op rood of diens spectrum. De exacte pathogenese hiervan is onbekend, mogelijk is er sprake van een vertraagde allergische reactie op een afbraakproduct van de rode tattoo pigmenten. Verder worden verscheidene auto-immuunziekten gezien als complicatie zoals psoriasis, vitiligo, lichen planus, sarcoïdose en lupus erythematodes. Een mogelijke verklaring hiervoor is het Köbner-fenomeen. ‘Papulo-nodular black tattoo reactions’ zijn niet zelden de eerste manifestaties van systemische sarcoïdose. Overige complicaties omvatten littekens of keloïden, een blow-out en neurosensorische pijn of jeuk.

De patiënt – metaalbewerker met slijmvliesklachten (rhinitis) – is gebaat bij een goede diagnose. Blootstelling aan metalen zoals chroom, kobalt, nikkel en platina kan een type 1-allergie veroorzaken en daarmee slijmvliesklachten en astma. Werknemers met een allergie en ernstige klachten zullen niet in staat zijn om op de betreffende afdeling te blijven werken. Zij hebben een beroepsziekte opgelopen en zullen mogelijk ander werk moeten zoeken. Heeft een werknemer klachten ten gevolge van blootstelling aan irriterende stoffen dan zijn hier oplossingen voor: door de blootstelling te verminderen volgens de arbeidshygiënische strategie. Type I-onderzoek bij een vermoede metaalallergie is maatwerk dat vaak alleen in expertisecentra kan worden uitgevoerd. Aldaar kunnen specifieke verdunningsreeksen worden gemaakt van de verdachte metalen.

Er is een gebrek aan kennis met betrekking tot vele aspecten van de beschikbare behandelingen bij atopisch eczeem. Tussen dermatologen en tussen landen komt een behandelvariatie naar voren. Goed vergelijkend onderzoek en onderzoek naar diverse subgroepen patiënten en de langetermijn- (kosten)effectiviteit en veiligheid van systemische therapie en lichttherapie ontbreken. Het zal niet haalbaar zijn om (langetermijn-) RCTs op te zetten en uit te voeren om alle vergelijkingen tussen de verschillende behandelingen en subgroepen patiënten te onderzoeken. Via registers worden gegevens verzameld van patiënten in de dagelijkse praktijk. Harmonisatie van dataverzameling, zowel nationaal als internationaal, is van belang om grote aantallen patiënten te kunnen onderzoeken. Zeker met oog op nieuwe dure behandelingen die op de markt zullen komen in de toekomst, is het belangrijk bewijs te verzamelen om de kwaliteit en doelmatigheid van de zorg te kunnen verbeteren.

Meten is weten. Er bestaat veel variatie in het gebruik van uitkomsten en meetinstrumenten in klinische studies en de klinische praktijk. Ook worden niet altijd gevalideerde en valide instrumenten gebruikt, en niet altijd uitkomsten die voor de patiënt relevant zijn. Ook laat de rapportage nog te wensen over. In de klinimetrie wordt gewerkt aan het ontwikkelen van core outcome sets en core practice sets. In dit proces worden alle stakeholders inclusief patiënten betrokken. Door het harmoniseren van uitkomsten kunnen we in de toekomst bewijs en praktijkervaringen beter vervolgen, met elkaar vergelijken en poolen ter verbetering van de klinische zorg.

De incidentie van anuscarcinoom is sterk verhoogd onder hiv-positieve mannen die seks hebben met mannen (MSM). Het gros van deze plaveiselcelcarcinomen wordt veroorzaakt door het Humaan Papilloma Virus (HPV). In analogie op de voorloperstadia van baarmoederhalskanker kunnen ook voorloperstadia van anuscarcinoom vroegtijdig worden opgespoord en behandeld, met als doel invasieve tumoren te voorkomen. Het opsporen van voorloperstadia van anuscarcinoom gebeurt door middel van hoge resolutie anoscopie (HRA). Vanwege de beperkte capaciteit en de belasting van de HRA-procedure zijn er surrogaat opsporingsmethoden zoals het rectale toucher. In deze casus wordt de waarde van het rectale toucher voor de vroegtijdige opsporing van anuscarcinoom benadrukt.

Wij beschrijven een Japanse patiënt met primaire inoculatie tuberculose van de enkel na verblijf in Indonesië. De diagnostiek van primaire inoculatie tuberculose kan uitdagend zijn vanwege de beperkte sensitiviteit van de directe microbiologische diagnostische testen. De behandeling verloopt in deze casus uiterst moeizaam wat samenhangt met persisterende therapieontrouw en een taalbarrière. Dit heeft inmiddels geleid tot een spitsvoetstand waarbij de patiënt afhankelijk is geworden van krukken om zich voort te bewegen.

In de diagnostiek van melanocytpathologie hebben de Wood’s lamp en de dermatoscoop een centrale rol. Het menselijk oog en conventionele camera’s zijn echter niet in staat het UV-spectrum vast te leggen waardoor de rol van de Wood’s lamp tijdens de follow-up van vitiligo beperkt blijft. Met de UV-camera zijn we in staat met foto´s van hoge kwaliteit een vollediger beeld te krijgen van de uitgebreidheid van vitiligolaesies. In het geval van dermatoscopische beoordeling van naevi is er sprake van een diagnostisch grijs gebied. Door het gebruik van reflectie confocale microscopie kunnen we de specificiteit van de diagnostiek van het melanoom verhogen. Ook is de techniek bruikbaar in de diagnostiek, pre-chirurgische margebepaling en follow van lentigo maligna.

Melasma is een veel voorkomende aandoening, die zich uit in hyperpigmentatie op specifieke locaties, voornamelijk in het gelaat en kan een significante impact op kwaliteit van leven geven. Behandelingen remmen de aanmaak en/of stimuleren de afbraak van melanine, maar een recidief treedt bijna altijd op na stoppen van de behandeling. Veel patiënten in de Sectie Nederlands Instituut voor Pigmentstoornissen (SNIP) worden behandeld met triple therapie die wereldwijd als gouden standaard wordt beschouwd (hydrochinon 5%, tretinoïne 0.05% en triamcinolonacetonide 0.1% in cremor lanette II). Toch is deze toegepaste therapie niet altijd effectief. Oraal tranexaminezuur, een hemostaticum, wordt sedert 1979 in lage dosering toegepast als behandeloptie bij melasma. De resultaten in de literatuur zijn hoopgevend en onze eerste ervaringen bij de SNIP lijken eveneens gunstig. Om het risico op tromboembolische events te verlagen zijn selectiecriteria van toepassing. Dit in ogenschouw nemend, kan oraal tranexaminezuur een reële behandeloptie zijn voor therapieresistente melasma.

De huidige therapieën voor vitiligo verschillen per subtype, daarom is het belangrijk om hier een onderscheid in te maken. Huidige behandelingen bestaan uit topicale therapie met calcineurineremmers en/of corticosteroïden, NB-UVB lichttherapie of een chirurgische aanpak. Tot op heden variëren de resultaten van deze behandelingen enorm tussen patiënten en zijn velen vaak ontevreden. De vraag naar nieuwe behandelingen is groot. Afgelopen jaren zijn er verschillende therapieën (apremilast en afamelanotide) onderzocht, maar zonder het gewenste resultaat. Ruxolitinib (JAK1/2 remmer) crème lijkt daarentegen wel effectief te zijn en wordt nu in klinische vervolgstudies verder onderzocht.

T-geheugencellen (TRM) werken als alarmerende sensoren en bieden een lokaal geheugen dat zich wijd kan verspreiden wanneer het weefsel opnieuw wordt geïnfecteerd met dezelfde ziekteverwekker. Echter, wanneer de TRM -cellen in de huid niet goed werken, kunnen ze bijdragen aan verschillende huidaandoeningen, waaronder psoriasis, allergische contactdermatitis, cutaan T-cellymfoom en vitiligo. Het lijkt daarom aantrekkelijk een behandelingsstrategie te ontwikkelen, gericht op deze TRM -cellen. Manipulatie van TRM-cellen lijkt ook succesvol te zijn voor het optimaliseren van een anti-tumor immuunrespons. Recentelijk onderzoek laat zien dat inductie van melanoom-reactieve TRM-cellen nodig is om effectieve bescherming tegen tumorgroei te bereiken. Vaccinatiestrategieën hebben met succes TRM-cel populaties gegenereerd die tumorgroei kunnen remmen in muismodellen met melanoom. Nu meer kennis beschikbaar komt over de betrokkenheid van TRM-cellen, zal toekomstig onderzoek zich richten op het overwinnen van barrières om effectief TRM-cellen te blokkeren dan wel te induceren in de behandeling van respectievelijk vitiligo en melanoom.

Patiënten met Body Dysmorphic Disorder (BDD) presenteren zich dikwijls met vermeende huidproblemen. Ze zijn ervan overtuigd last te hebben van bijvoorbeeld acne, te grote poriën en/of andere oneffenheden en wensen niet zelden een behandeling met crèmes, isotretinoïne of een laserbehandeling. Ze vertonen vaak ernstige, compulsieve rituelen en vermijdingsgedrag met soms ernstig (sociaal) disfunctioneren tot gevolg. Samenwerking tussen de dermatologie en de psychiatrie is dan cruciaal. Herkenning van de aandoening door de dermatoloog en het verwijzen voor psychiatrische behandeling is van belang. Andersom kan de dermatoloog een belangrijke rol spelen in de psychiatrische behandeling als het gaat om het serieus nemen van de klachten en het afbouwen van compulsief gedrag.

Infestatiewaan is een zeldzame psychiatrische aandoening, waarbij er een onwrikbaar foutieve overtuiging is dat er parasieten, insecten, wormen of objecten in de huid aanwezig zijn zonder enig medisch bewijs hiervoor. Het is essentieel dat er onderscheid wordt gemaakt tussen het primair en secundair voorkomen. Secundair kan somatisch, psychiatrisch of medicatie en middelen gerelateerd zijn. Onderzoeken laten zien dat circa een kwart van de patiënten met infestatiewaan recreatief middelen gebruiken. Naast medicatie dient middelengebruik bij deze patiënten te worden uitgevraagd en laagdrempelig te testen via urinescreening. Wij presenteren een casus waarbij het staken van de methylfenidaat bij indicatie ADHD (Attention Deficit Hyperactivity Disorder) resulteerde in het verdwijnen van de infestatiewaan.