Psoriasis pustulosa generalisata: snel en doeltreffend behandelen met secukinumab

Artikel in PDF

Psoriasis pustulosa generalisata (Von Zumbusch) is een zeldzame variant van psoriasis pustulosa, gekenmerkt door het plotseling optreden van multipele, vaak confluerende, steriele pustels op erythemateuze bodem en algemene malaise met koorts. Belangrijke uitlokkende factoren zijn infecties, (stopzetten van) medicatie en stress. [1-5] De differentiële diagnose met acute gegeneraliseerde exanthemateuze pustulosis (AGEP), geïmpetiginiseerd eczeem en het syndroom van Sneddon-Wilkinson is niet altijd eenvoudig. [2-4] De behandeling vereist, behalve lokale corticosteroïden, vaak ziekenhuisopname en het instellen van een systemische therapie, mede afhankelijk van de ernst van de aandoening. [6] Acitretine, ciclosporine, methotrexaat en infliximab worden vermeld als mogelijke eerstelijnsbehandelingen. [7]

Een 50-jarige vrouw met blanco dermatologische voorgeschiedenis presenteerde zich met onscherp begrensde, nattende,  erythematosquameuze plaques met pustels ter hoogte van de liezen en onderarmen, aanvankelijk imponerend als een geïmpetiginiseerd eczeem. Ondanks perorale antibiotica (flucloxacilline) en lokale corticosteroïden bethamethasondipropionaat) trad uitbreiding van de letsels op, en ontwikkelde de patiënte koorts, waardoor ze uiteindelijk via de afdeling Spoedgevallen werd opgenomen (figuur 1-3). Uit de anamnese bleek dat zij kort voor de exacerbatie het plotseling overlijden van een familielid had vernomen. Een huidbiopt toonde het beeld van een superficiële, perivasculaire en pustuleuze dermatitis met een mononucleair ontstekingsinfiltraat zonder eosinofiele granulocyten, goed passend bij een psoriasis pustulosa generalisata (figuur 4A,B). Bloedkweken en kweek van een pustel bleven steriel. Het gewicht van de patiënte bedroeg 100 kg. Ciclosporine werd gestart met 3 mg/kg, in doses van 150 mg tweemaal daags en de lokale corticosteroïden werden gecontinueerd. Hiermee trad aanvankelijk een goede, maar slechts tijdelijke verbetering op van het huidbeeld: na enkele weken vertoonde patiënte een forse exacerbatie met opvlamming van talrijke pustels op erythemateuze achtergrond, verspreid over nagenoeg het hele lichaam (figuur 5 en 6). Wegens algehele malaise en pijnklachten volgde een heropname. Een bloedonderzoek toonde een normaal albumine, maar een fors inflammatoir bloedbeeld met een CRP 224,7 mg/L (normaalwaarden 0-5 mg/L) en leucocytose 15,2 10E9/L (normaalwaarden 4,37-9,68 10E9/L), en een opvallend sterk gestegen creatinine van 3,07 mg/dl (normaalwaarden 0,57-1,11 mg/dl). Ciclosporine werd derhalve gestaakt en in overleg met de nefroloog werd acitretine 25 mg gestart in combinatie met secukinumab 2 x 150 mg subcutaan. Zeer snel, reeds na enkele dagen, verbeterden zowel de huidafwijkingen als de algemene toestand van de patiënte, waardoor zij het ziekenhuis kon verlaten. Echter, een nieuw bloedonderzoek toonde leverfunctiestoornissen (gamma-GT 666U/L [9-36 U/L], ALT 74 U/L [0-55U/L], AST 24 U/L [5-34U/L]) en licht toegenomen triglyceriden (275 mg/dl) (normaalwaarden 0-150 mg/dl), waardoor de verdere toediening van acitretine veiligheidshalve werd gestaakt. Secukinumab werd gedurende zes weken wekelijks toegediend en nadien maandelijks. Een nieuw bloedonderzoek toonde geen beduidende afwijkingen meer. Patiënte bleef in remissie gedurende twee maanden (figuur 7 en 8), nadien verdween zij uit follow-up wegens verhuizing naar het buitenland.

Discussie

Psoriasis pustulosa generalisata (Von Zumbusch) is een zeldzame variant van psoriasis pustulosa die historisch werd omschreven als het acute optreden van uitgebreide, pijnlijke steriele pustels op erythemateuze achtergrond met algemene malaise en koorts. [1-5] De exacte prevalentie is onbekend. [6] Volgens meer recente definiëring en classificatie wordt psoriasis pustulosa als een aparte entiteit beschouwd die geheel separaat van plaque psoriasis kan voorkomen en wordt ingedeeld als gegeneraliseerde pustulaire psoriasis, pustulosis palmoplantaris en acrodermatitis continua van Hallopeau. [5] Mutaties in het IL36RN-gen worden bij deze patiënten regelmatig teruggevonden. Daarnaast wordt ‘psoriasis cum pustulatione’ vermeld, een groep waarbij pustels optreden binnen bestaande psoriasis plaques. De diagnose van de patiënte in bovenstaande casus kan worden beschouwd als gegeneraliseerde pustulaire psoriasis, met systemische symptomatologie en zonder vooraf bestaande psoriasis vulgaris. Het voorkomen van een IL36RN-mutatie werd niet nagegaan.

De behandeling van psoriasis pustulosa generalisata is weinig wetenschappelijk onderbouwd, waardoor therapeutische beslissingen vaak van geval tot geval gestuurd worden door de ernst en het verloop van de aandoening.

Van de bovenvermelde mogelijke eerstelijnsbehandelingen wordt acitretine vaak als eerste keuze naar voren geschoven omwille van zijn relatief gunstige bijwerkingenprofiel. Infliximab of ciclosporine genieten dan weer de voorkeur bij een zeer acuut verloop van de aandoening, aangezien hun therapeutisch effect aanmerkelijk sneller optreedt. [3,4,6]

In de beschreven casus werd daarom initieel voor ciclosporine gekozen, doch, gezien het optreden van acuut nierfalen, diende uiteindelijk een andere behandeling te worden aangewend. Er werd geopteerd voor acitretine in combinatie met secukinumab, een IL-17-antagonist. Laatstgenoemde werd specifiek gekozen omwille van zijn vlotte beschikbaarheid in het ziekenhuis en omwille van de eenvoud van toediening in vergelijking met infliximab.

In de literatuur werd het nut van anti-IL17 in de behandeling van psoriasis pustulosis reeds meermaals beschreven. [3,8,9] Dit artikel is de eerste Nederlandstalige gevalsbeschrijving in dit kader. In een Japanse singlearmstudie werd aan twaalf volwassenen met psoriasis pustulosa generalisata secukinumab 150 mg toegediend, initieel wekelijks gedurende vier weken en nadien elke vier weken. [10] Bij weinig tot geen klinische verbetering kon de dosis worden opgehoogd tot 300 mg. Resultaten werden uitgedrukt volgens de Clinical Global Impression (CGI), een 5-puntsschaal (erg veel beterschap, veel beterschap, discreet beterschap, onveranderd, verergering). Op week 16 werd bij 83% van de patiënten ‘veel’ tot ‘erg veel beterschap’ bereikt en deze verbetering trad doorgaans snel op (maximum effect binnen drie weken). Ook in een viertal gevalsbeschrijvingen en in een kleine Duitse reeks van patiënten bleek secukinumab erg succesvol ter behandeling van psoriasis pustulosis generalisata (tabel). [11-15] Het bijwerkingenprofiel van secukinumab lijkt vergelijkbaar te zijn met andere biologics die voor psoriasis worden aangewend. [8,10]

Ixekizumab is een ander anti-IL17-antilichaam dat ondertussen in Japan werd goedgekeurd voor de behandeling van psoriasis pustulosis generalisata en psoriasis erythrodermie. [16] In een singlearm open label multicentrische studie werd aan vijf patiënten met psoriasis pustulosa generalisata ixekizumab 160 mg subcutaan toegediend bij de start van de studie (week 0), vervolgens elke twee weken 80 mg van week 2 tot en met week 12, en nadien 80 mg vierwekelijks. [16-18] Bij alle patiënten trad een significante verbetering tot zelfs remissie op vanaf 24 weken en het effect bleef nagenoeg behouden op 52 weken, alsook op lange termijn (244 weken) .

Brodalumab is een monoklonaal antilichaam dat de IL17-receptor A blokkeert. In een Japanse open label multicentrische studie werd aan twaalf patiënten met psoriasis pustulosa generalisata 140 mg brodalumab subcutaan toegediend op dag 1, week 1 en 2 en nadien elke 2 weken tot en met week 52. [19] Na 2 weken en na 52 weken werd belangrijke beterschap (tot zelfs remissie) bereikt bij respectievelijk 83% en 92% van de patiënten.

Samenvattend kan worden gesteld dat secukinumab en ook gerelateerde anti-IL17-agentia, veelbelovend lijken in de behandeling van patiënten met acute psoriasis pustulosis generalisata. Meer studies waarbij eenzelfde eindpunt wordt gebruikt, zijn wenselijk om verschillende biologics beter te kunnen vergelijken, ook binnen deze specifieke indicatie.

Literatuur

1. Benjegerdes KE, Hyde K, Kivelevitch D, Mansouri B. Pustular psoriasis: pathophysiology and current treatment perspectives. Psoriasis (Auckl); 2016; 6:131-44.
2. Westphal DC, Schettini AP, Souza PP, Castiel J, Chirano CA, Santos M. Generalized pustular psoriasis induced by systemic steroid dose reduction. Ann Bras Dermatol 2016;91(5):664-6.
3. Hoegler KM, John AM, Handler MZ, Schwartz RA. Generalized pustular psoriasis: a review and update on treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018;32(10):1645-51.
4. Razera F, Olm GS, Bonamigo RR. Neutrophilic dermatoses: part II. Ann Bras Dermatol 2011;86(2):195-209.

5. Kalb RE. Pustular psoriasis: management. UpToDate, March 2018.
6. Robinson A, Van Voorhees AS, Hsu S, et al. Treatment of pustular psoriasis: from the medical board of the national psoriasis foundation. J Eur Acad Dermatol Venereol 2012;67(2):279-88.
7. Boehner A, Navarini AA, Eyerich K. Generalized pustular psoriasis – a model disease for specific targeted immunotherapy, systematic review. Exp Dermatol 2018;27(10):1067-77.
8. Frieder J, Kivelevitch D, Menter A. Secukinumab: a review of the antiIL-17A biologic for the treatment of psoriasis. Ther Adv Chronic Dis 2018; 9(1):5-21.

De complete literatuurlijst is, vanaf drie weken na publicatie in dit tijdschrift, te vinden op www.nvdv.nl.

Correspondentieadres
Dianne Mortelmans
E-mail: dianne.mortelmans@student.uantwerpen.be