R.K. Horlings, M. van Keimpema, M. Gaastra
Jaargang 2018
, volume 5
Toxische huidreacties door contact met hydroïdpoliepen en kwallen hebben gemeenschappelijke kenmerken. Beide dieren behoren tot de zogenoemde klasse van neteldieren. Neteldieren bevatten netelcellen (nematocysten) op hun tentakels, die gif kunnen uitscheiden. Menselijk contact hiermee kan leiden tot lokale huidreacties zoals roodheid, papels, urticaria en oedeem, maar gaat regelmatig gepaard met systemische symptomen zoals algehele malaise, misselijkheid en incidenteel zelfs anafylactische shock. Bijzonder is de soms plotse opvlamming van een in regressie gegaan huidbeeld weken tot maanden na het initiële contact, in enkele gevallen buiten het blootgestelde gebied.
Doordat steeds meer mensen reizen naar tropische bestemmingen, worden dermatologen in toenemende mate geconfronteerd met meegebrachte huidaandoeningen, zogenoemde importdermatosen. Middels twee illustratieve casus dompelen we u onder in de wonderlijke wereld van de aquatische dermatologie. Want zo fraai als die azuurblauwe wateren, zo vurig is het erytheem van de huid na ongewenste aanraking met een neteldier.
Ziektegeschiedenissen
Casus 1
Een 52-jarige vrouw schuurt bij het zwemmen op Aruba langs een lijn in zee. Hierbij ervaart ze aan haar linkerflank een branderige sensatie. Er ontstaan vrijwel direct vesikels op een lichtrode ondergrond, die ze insmeert met Aloë Vera. Vier dagen later heeft ze toenemende klachten van algehele malaise met temperatuursverhogingen en misselijkheid zonder braken. Bij terugkomst in Nederland bezoekt ze, zeven dagen na het initiële contact, hiermee de spoedeisende hulp Hier worden links op de laterale zijde van de thorax in een lineaire distributie multipele rode gegroepeerde vesikels gezien (figuur 1a,1b). Ze heeft een bloeddruk van 175/110, pols van 90/min en een zuurstofsaturatie van 98%. Aanvullend laboratoriumonderzoek toont behoudens een verhoogd CRP van 63, geen afwijkingen en de bloedkweken zijn negatief. De huidafwijking wordt geduid als een toxische reactie op waarschijnlijk hydroïdpoliepen die zich kunnen nestelen op lang in zee aanwezige lijnen. De algehele malaise in combinatie met. de CRP van 63 mg/L wordt door infectiologen aanvankelijk geduid als een virale infectie (overwogen wordt onder andere dengue of zika). Ons inziens past dit evenwel bij een systemische reactie op het contact. 12 dagen na start van clobetasolzalfbehandeling en 25 dagen na het initiële contact stuurt patiënte een foto met de huidafwijkingen. De vesikels zijn verdwenen, er is resterytheem en postinflammatoire hyperpigmentatie (figuur 2). De algehele malaiseklachten zijn in remissie.
Casus 2
Deze 35-jarige vrouw bemerkt, als zij in Indonesië vanaf het strand de zee inloopt, een plotse brandende en tintelende sensatie van haar linkervoet. In het heldere water worden meerdere kwallen waargenomen. Weer op het droge wordt op de voet en aan het onderbeen links een gebied met urticaria en oedeem gezien (geen fotodocumentatie). Van een naastgelegen restaurant krijgt ze azijnzuur die ze er op aanbrengt, wat de branderigheid snel vermindert. Thuisgekomen smeert ze triamcinoloncrème. In de loop van de dagen worden de huidafwijkingen geleidelijk minder erg om na circa tien dagen plotseling weer in alle hevigheid los te barsten. Ditmaal zich uitend als scherp begrensde deels lineair verlopende confluerende rode papels, vesikels en een enkele bullae (figuur 3). Deze huidklachten geven vooral jeuk. Na applicatie van triamcinolon 0,1% crème verdwijnen de huidafwijkingen grotendeels om ongeveer anderhalve maand na het initiële contact plots te recidiveren, nu ook buiten de contactgebieden (figuur 4), zoals de knieën, bovenbenen en de billen (figuur 4). De waargenomen kwallen met dit huidbeeld zijn uiteraard erg suggestief voor een kwallensteek. Opvallend is de directe urticariële reactie en de vertraagde papulovesiculeuze reacties, op dag 10 en dag 45, laatstgenoemde zelfs buiten het contactgebied.
Bespreking
Hydroïdpoliep dermatitis en kwallensteken zijn beide voorbeelden van een toxische reactie toegebracht door contact met het gif van een organisme uit de stam der neteldieren (Cnidarians). Neteldieren hebben als gemeenschappelijk kenmerk dat op de tentakels, bij de uitmonding van hun lichaam, meerdere netelcellen (nematocyten) zitten. Dit zijn vacuolen waaruit gifbevattende harpoentjes geschoten kunnen worden. Deze hebben als doel een prooi te verlammen, maar leiden bij mechanisch contact met mensen tot een cytotoxische of allergische reactie. Er zijn grofweg twee vormen van neteldieren te onderscheiden, namelijk de zwevende ‘kwalachtige’ medusae en de gesteelde poliepachtigen. Taxonomisch is er een onderverdeling in vier klassen, namelijk: Hydrozoa, waaronder hydroïdpoliepen, vuurkoraal, maar ook het beruchte Portugese oorlogschip; Anthozoa (bloemdieren): zoals steenkoraal en zeeanemoon; Cubozoa (kubuskwallen) en Scyphozoa (schijfkwallen). De huidafwijkingen die optreden zijn, afhankelijk van de uitgescheiden toxine (bijvoorbeeld catecholamine, enzymen, proteïnes en histamine): urticaria, erytheem, papels, vesikels, bullae, hemorragieën en oedeem. De aanraking veroorzaakt meestal een directe brandende, tintelende, pijnlijke en soms stekende sensatie, vergelijkbaar bij contact met een brandnetel. Daarnaast treedt soms lymfadenopathie op en kunnen er bij systemische verspreiding van het gif ook systemische klachten optreden zoals koorts, malaise, misselijkheid (casus 1) en zelfs een anafylactische shock. Mogelijke lokale langetermijneffecten zijn postinflammatoire hyperpigmentatie, verlittekening, lipatrofie en zelfs gangreen.
Behandeling
De behandeling is in eerste instantie gericht op het verwijderen van de nematocyten door te spoelen met zeewater. Zoetwater dient vermeden te worden omdat dit juist de nematocysten activeert tot gifafscheiding. De reden hiervoor is dat de osmotische gradiënt een rol speelt bij het activeren van de nematocyten. Het ter plekke koelen van de huid of juist verwarmen tot net verdraagbare hitte kan helpen de eerste reactie te dempen. Er is discussie over de gifinactiverende werking door applicatie van een lokaal zuur (azijnzuur 5%). Voor aanraking met de in Nederland voornamelijk aanwezige schijfkwallen zoals de haarkwal lijkt dit niet effectief. Het gif van veel tropische neteldieren is echter vaak alkalisch en hier lijkt applicatie van een neutraliserend zuur in de acute fase tot een snelle pijn- en oedeemreductie te lijden. Het bij veel mensen hardnekkig verankerde idee van besproeiing met eigen (zure) urine is geen goede therapie. In een later stadium kunnen de huidafwijkingen erg gaan jeuken en kunnen potente steroïden een uitkomst bieden. Pijn kan met pijnstillers behandeld worden. De systemische verschijnselen worden afhankelijk van de aard ondersteunend behandeld met onder andere antihistaminica en orale steroïden. Er zijn meerdere gevallen bekend van opvlammingen van het huidbeeld (als onze casus 2) tot maanden na het initiële contact met het neteldier.
Literatuur
1. Tibballs J, Yanagihara AA, Turner HC, Winkel K. Immunological and toxinological responses to jellyfish stings. Inflamm Allergy Drug Targets 2011;10(5):438-46.
2. Loredana Asztalos M, Rubin AI, Elenitsas R, Groft MacFarlane C, Castelo-Soccio L. Recurrent dermatitis and dermal hypersensitivity following a jellyfish sting: A case report and review of literature. Pediatr Dermatol 2014;31(2):217-9.
3. Menahem S, Shvartzman P. Recurrent dermatitis from jellyfish envenomation. Can Fam Physician 1994;40:2116-8.
4. Haddad V,Jr, Lupi O, Lonza JP, Tyring SK. Tropical dermatology: Marine and aquatic dermatology. J Am Acad Dermatol 2009;61(5):733-50; quiz 751-2
5. https://www.eerstehulpwiki.nl/wiki/index.php/Kwallensteken
Correspondentieadres
Ruud Horlings
E-mail: ruud.horlings@hbdhb.govt.nz