Hidradenitis suppurativa: de derde oorzaak van vulvacarcinoom

Artikel in PDF

Ziektegeschiedenis

In juni 2016 werd een 56-jarige vrouw door de huisarts ingestuurd naar de spoedeisende hulp in verband met een zwelling ter plaatse van het rechter labium majus die niet reageerde op behandeling met flucloxacilline 3 dd 500 mg gedurende zeven dagen. Bij een voorgeschiedenis van hidradenitis suppurativa (HS) werd door de chirurg onder verdenking van een abces een poging gedaan tot incisie en drainage op de OK. Omdat er slechts een geringe hoeveelheid pus afliep en het gebied geïndureerd aanvoelde werd tevens een incisiebiopt verricht. Het histopathologisch onderzoek toonde een goed gedifferentieerd plaveiselcelcarcinoom (PCC). Patiënte werd verwezen naar de afdeling Gynaecologische Oncologie van het UMCG en de dermatoloog werd in consult gevraagd.

Patiënt was vanaf 25-jarige leeftijd bekend met HS. Zij presenteerde zich achttien jaar geleden op de polikliniek Dermatologie met ontstekingen ter plaatse van de oksels, liezen en labia majora. Tussen 1999 en 2009 werd zij in episodes behandeld met resorcine 15% in lanette crème, triamcinolonacetonide intralaesionaal 10 mg/ml en een drietal behandelingen met minocycline een- tot tweemaal daags 100 mg met een maximale duur van zes maanden. Daarnaast werd zij geadviseerd cyproteron/ethinylestradiol te starten en werden haar linkeroksel en linkerlies chirurgisch behandeld middels een deroofing volgens Bos.1 Na 2009 verscheen patiënt niet meer voor controles; in de loop der jaren raakten de oksels en liezen klachtenvrij terwijl de labia majora zeer fors aangedaan bleven. Behoudens psoriasis vulgaris had patiënte een blanco voorgeschiedenis. De familieanamnese was negatief voor HS. Ten tijde van het consult was patiënte, na vele jaren fors te hebben gerookt, sinds vier maanden gestopt met roken.

Dermatologisch onderzoek
De vulva vertoonde aan beide labia majora, rechts ernstiger dan links, een Hurley III-beeld met uitgebreide fibrose, verlittekening, sinusvorming en oedeem (figuur 1).2 Ter plaatse van het rechter labium majus werd daarin een onscherp afgrensbare erythemateuze, verruceuze, exofytische tumor van 2 cm in doorsnede gezien. Aan het oppervlak van de tumor waren crypten aanwezig. Bij palpatie was de tumor bewegelijk van de onderlaag.

Disseminatie onderzoek en multidisciplinair overleg
Er werd volgens het protocol vulvacarcinoom een CT-scan van liezen en bekken verricht.3 Hierop werden rechts inguinaal en rechts para-iliacaal vergrote lymfklieren gezien. Er waren geen aanwijzingen voor hematogene metastasen. Patiënte werd besproken in het multidisciplinaire overleg van de gynaecologische oncologie van het UMCG. Gezien de actieve HS werden de lymfeklieren geduid als reactief en werd niet afgezien van de sentinel-nodeprocedure.4-6 De dag voor de ingreep werd een lymfescintigram gemaakt waarop beiderzijds sentinel nodes te zien waren. Er werd vervolgens een bilaterale SN-procedure verricht en een ruime lokale excisie (2 cm marge) van het vulvacarcinoom rechts, waarbij in overleg met patiënte het gehele geïndureerde labium rechts mee verwijderd werd.

Histopathologisch onderzoek
Ruime lokale excisie vulva rechts (figuur 2). Conclusie: goed gedifferentieerd, pushing groeiend PCC (stadium T1b) vermoedelijk ontstaan in een chronisch reactief ontstekingsproces (hidradenitis) met uitgebreide squameuze metaplasie; diameter niet betrouwbaar aan te geven; invasiediepte ten minste 6 mm; geen vaatinvasie of perineurale groei. Geen humaan papillomavirus (HPV) aantoonbaar. Sentinel node procedure liesklieren rechts: zeven lymfklieren zonder maligniteit, liesklieren links: twee lymfklieren zonder maligniteit.

Conclusie
56-jarige patiënte met HS-geassocieerd PCC (stadium T1b,N0,M0) ter plaatse van de vulva rechts. Er werd geen hoogrisico-HPV aangetroffen.

Bespreking

HS is een chronische inflammatoire huidziekte die gelokaliseerd is in de grote lichaamsplooien. De ziekte presenteert zich met inflammatoire nod(ul)i, abcessen en sinussen. De prevalentie van HS is circa 1% in Europa met een man-vrouwratio van 3:1.7,8 Hoewel de pathogenese van HS niet geheel is opgehelderd, is vastgesteld dat de ziekte primair het folliculaire infundibulum aandoet. De apocriene zweetklieren raken secundair betrokken. Vermoedelijk zorgt de vorming van een hoornprop ter plaatse van het infundibulum voor folliculaire obstructie. Secundair scheurt het haartalgkliercomplex en treedt een auto-inflammatoire respons op. Vulvacarcinoom is een zeldzame aandoening met incidentie in Nederland van 2 per 100.000 vrouwen (200 nieuwe tumoren per jaar).3 In 80% van de gevallen gaat het om PCC; melanomen, adenocarcinomen, basaalcelcarcinomen en sarcomen komen minder vaak voor.9 Vulvaire PCC’s kunnen ontstaan vanuit vulvaire intra-epitheliale neoplasie (VIN), een premaligne aandoening van de vulva. De VIN wordt onderverdeeld in 2 hoofdgroepen; usual VIN (uVIN) en differentiated VIN (dVIN). uVIN wordt door hoogrisico (hr)-humaan papillomavirus (HPV) veroorzaakt. dVIN is geassocieerd met vulvaire dermatosen, met name lichen sclerosus.10 Ook vanuit ernstige, lang bestaande HS kan een PCC ontstaan. Het is onbekend hoe frequent maligne ontaarding voorkomt; een retrospectieve studie met 217 HS-patiënten (zowel mannen als vrouwen) rapporteerde een prevalentie van HS-geassocieerde PCC van 4,6%.11 Er bestaan diverse hypotheses over de pathogenese van het PCC bij HS. Verondersteld wordt dat chronische inflammatie leidt tot mutaties in oncogenen en tumorsuppressorgenen.12 IL-1β en IL-6 kunnen via secretie van metalloproteïnases en angiogene factoren tumorgroei induceren. Onduidelijk is de rol van TNF-α. Enerzijds wordt verondersteld dat TNF-α fungeert als tumorpromotor via inductie van oxidatieve DNA-schade, productie van vasculaire endotheliale groeifactor en stimulatie van proliferatie van premaligne cellen via activatie van nuclear factor κΒ. Echter, TNF-α heeft ook anticarcinogene effecten. Via het induceren van hemorrhagische tumornecrose en het stimuleren van natural killer- en T-cellen heeft TNF-α een remmend effect op de tumorgroei.13 Sinds 1979 zijn er, inclusief onze casus, ondanks de bovengenoemde prevalentie van 4,6% slechts 81 patiënten beschreven van PCC bij HS waarvan 11 vrouwen. In de meerderheid van de gevallen betreft het een goed gedifferentieerd PCC (53,4% goed gedifferentieerd PCC, 20,7% matig gedifferentieerd PCC, 15,5% verruceus carcinoom, 10,3% weinig gedifferentieerd PCC).14 Hoewel HS 3 keer vaker voorkomt bij vrouwen dan bij mannen, zijn met name casus van mannen beschreven met PCC bij HS (man-vrouwratio 7,4:1). Deze ratio kan verklaard worden vanuit het feit dat maligne transformatie van HS met name optreedt in het kader van gluteale, perineale en perianale HS, predilectieplaatsen voor HS bij mannen.15 Bij 7 van de 11 vrouwen was het PCC gelokaliseerd ter plaatse van de vulva. Overige locaties waren gluteaal (2x), perianaal en sacraal. Opvallend is dat het optreden van een PCC in een HS-gebied van de oksel slechts eenmaal beschreven is.16 Mogelijk zou dit verklaard kunnen worden doordat ernstige HS ter plaatse van de oksels bij mannen relatief weinig voorkomt. De duur tot ontwikkeling van een PCC bij HS is 20-30 jaar.17 Bij een achtergrond van chronische inflammatie in het kader van HS is de herkenning van een PCC voor zowel de clinicus als patholoog soms moeilijk. Vroege herkenning van een PCC is echter belangrijk omdat de prognose van vulvaire PCC’s voornamelijk bepaald wordt door de lymfeklierstatus en die hangt weer nauw samen met de grootte van de tumor.6 Daarnaast wordt verondersteld dat het risico op metastasering bij comorbide HS groot is omdat het carcinoom zich via sinussen gemakkelijk kan verspreiden.18 Dit maakt dat vroege detectie en herkenning van suspecte laesies de prognose gunstig kunnen beïnvloeden. In geval van een pijnlijke, persisterende tumor zonder typische kenmerken passend bij HS zoals sinusvorming en inflammatie moet laagdrempelig histopathologisch onderzoek verricht worden. Een incisiebiopt heeft hierbij de voorkeur, aangezien het risico op een vals-negatieve uitslag bij afname van een stansbiopt bestaat.18 In een derde van de vulvaire PCC’s kan een hrHPV geïdentificeerd worden.19 Gesuggereerd wordt dat HPV een rol speelt bij het ontstaan van HS-geassocieerde PCC’s. HPV 16 werd namelijk aangetoond in HS-geassocieerde gluteale, perianale en perineale PCC’s.11 In de zes gepubliceerde HS-geassocieerde vulvaire PCC’s werd de aanwezigheid van HPV niet onderzocht. In onze casus was het hr-HPV afwezig; dit suggereert dat de aanwezigheid van HPV niet noodzakelijk is voor de ontwikkeling van een vulvair PCC vanuit HS-weefsel. Bij onze patiënt werd de tumor radicaal verwijderd middels een ruime lokale excisie waarna de wond primair gesloten werd. Momenteel, zes maanden na de excisie, zijn er geen aanwijzingen voor een lokaal recidief of metastasering. In de literatuur wordt geadviseerd de tumor te verwijderen met 2 cm marge. Indien het niet mogelijk is de wond primair te sluiten heeft een vrijhuidtransplantaat de voorkeur boven een lokale reconstructie vanwege betere lokale oncologische controlemogelijkheden.18 Het aantal nieuwe primaire tumoren in hetzelfde gebied en/of recidieven is hoog met een percentage van 44-48%; vaak treedt dit binnen negen maanden op.12 Stadiëring en follow-up dienen uitgevoerd te worden volgens de richtlijn van planocellulair vulvacarcinoom.3,4 Bij een T1b-PCC wordt een sentinelnodeprocedure aanbevolen.3,6 Concluderend is het HS-geassocieerde PCC in de vulvaregio een zeldzame maar ernstige aandoening. Deze casus toont aan dat naast lichen sclerosus vulvae (via dVIN) en hr-HPV (via uVIN) er een derde ziektebeeld is dat kan leiden tot vulvacarcinoom, chronische HS. De clinicus dient zich in geval van chronische HS bewust te zijn van de kans op maligne ontaarding en laagdrempelig histopathologisch onderzoek te verrichten. De stadiëring, behandeling en follow-up van HS-geassocieerd vulvair PCC horen thuis bij een gynaecologische oncoloog met expertise op het gebied van vulvacarcinoom in een academisch centrum.

Literatuur

1. van Hattem S, Spoo JR, Horvath B, Jonkman MF, Leeman FW. Surgical treatment of sinuses by deroofing in hidradenitis suppurativa. Dermatol Surg 2012;38:494-7.
2. Horvath B, Janse IC, Blok JL, et al. Hurley staging refined: A proposal by the dutch hidradenitis suppurativa expert group. Acta Derm Venereol 2017;97:412-3.
3. Http://Www.oncoline.nl/vulvacarcinoom.

4. Te Grootenhuis NC, van der Zee AG, van Doorn HC, et al. Sentinel nodes in vulvar cancer: Long-term follow-up of the GROningen INternational study on sentinel nodes in vulvar cancer (GROINSS-V) I. Gynecol Oncol 2016;140:8-14.
5. Oonk MH, Hollema H, de Hullu JA, van der Zee AG. Prediction of lymph node metastases in vulvar cancer: A review. Int J Gynecol Cancer 2006;16:963-71.
6. Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 2008;26:884-9.
7. Shlyankevich J, Chen AJ, Kim GE, Kimball AB. Hidradenitis suppurativa is a systemic disease with substantial comorbidity burden: A chart-verified case-control analysis. J Am Acad Dermatol 2014;71:1144-50.
8. Revuz JE, Canoui-Poitrine F, Wolkenstein P, et al. Prevalence and factors associated with hidradenitis suppurativa: Results from two case-control studies. J Am Acad Dermatol 2008;59:596-601.
9. de Hullu JA, van der Avoort IA, Oonk MH, van der Zee AG. Management of vulvar cancers. Eur J Surg Oncol 2006;32:825-31.
10. Sideri M, Jones RW, Wilkinson EJ, et al. Squamous vulvar intraepithelial neoplasia: 2004 modified terminology, ISSVD vulvar oncology subcommittee. J Reprod Med 2005;50:807-10.
11. Lavogiez C, Delaporte E, Darras-Vercambre S, et al. Clinicopathological study of 13 cases of squamous cell carcinoma complicating hidradenitis suppurativa. Dermatology 2010;220:147-53.
12. Herschel S, Laske J, Stein A. Squamous cell carcinoma arising in hidradenitis suppurativa. J Dtsch Dermatol Ges 2014;12:417-9.
13. Hessam S, Sand M, Bechara FG. When inflammation shifts to malignancy: Extensive squamous cell carcinoma in a female hidradenitis suppurativa/acne inversa patient. J Dtsch Dermatol Ges 2017;15:86-8.
14. Jourabchi N, Fischer AH, Cimino-Mathews A, Waters KM, Okoye GA. Squamous cell carcinoma complicating a chronic lesion of hidradenitis suppurativa: A case report and review of the literature. Int Wound J 2016.
15. Yon JR, Son JD, Fredericks C, et al. Marjolin’s ulcer in chronic hidradenitis suppurativa: A rare complication of an often neglected disease. J Burn Care Res 2016.

De complete literatuurlijst is, vanaf drie weken na publicatie in dit tijdschrift, te vinden op www.huidarts.info.

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling
Geen

Correspondentieadres
Ineke Janse
Universitair Medisch Centrum Groningen
Afdeling Dermatologie