Erytrodermie en paraneoplastische dermatosen

Artikel in PDF

Erytrodermie

Erytrodermie (ED) is een gegeneraliseerde roodheid van de huid, die meestal gepaard gaat met schilfering.1-3 ED komt niet vaak voor. In een epidemiologisch onderzoek in Nederland bleek de jaarlijkse incidentie 0,9 nieuwe patiënten per 100.000 inwoners te zijn. De gemiddelde leeftijd bij
de diagnose ligt rond de 60 jaar.4 Het ziektebeeld komt iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen.1,2 Deze patiënten hebben ook diverse andere klinische verschijnselen, zoals vermoeidheid, jeuk, ectropion, een koud gevoel met soms ondertemperatuur, naast lymfadenopathie. Oedeem van de onderbenen, onychopathie, alopecie en hyperkeratose van handpalmen en voetzolen zijn ook symptomen die gezien kunnen worden. De verschillende klinische verschijnselen zijn niet specifiek voor een bepaalde diagnose.3 ED kan verschillende oorzaken hebben: exacerbatie van een pre-existente dermatose (45%), geneesmiddelenreactie (19%), cutaan lymfoom (8%), paraneoplasie (1-2%) of idiopatisch (26%).1,3 In de groep van de pre-existente dermatosen is psoriasis de meest voorkomende oorzaak, gevolgd door constitutioneel eczeem, contactallergisch eczeem en seborroïsch eczeem.1,3 In tabel 1 staan pre-existente dermatosen die ED kunnen veroorzaken op een rij.1,3 Een groot scala aan geneesmiddelen kan ED veroorzaken. De meest voorkomende zijn: allopurinol, bètalactamantibiotica en carbamazepine. In tabel 2 staan geneesmiddelen vermeld die ED kunnen veroorzaken.1 Deze lijst is niet eindig, want elk jaar komen er meer geneesmiddelen bij. Vaak is het mogelijk om de oorzaak van de ED te bepalen op basis van de anamnese en het klinisch beeld. Dit is in het bijzonder het geval bij een exacerbatie van een bekende dermatose en bij ED op basis van een geneesmiddelenreactie. In alle andere gevallen is verdere diagnostiek noodzakelijk, zoals histopathologisch onderzoek, immunohistochemisch onderzoek, immunofenotypering en klonaliteit van bloedlymfocyten. Een paraneoplastische ED moet uitgesloten worden wanneer er geen andere oorzaak gevonden wordt voor de ED.3 Als bovengenoemde onderzoeken niet tot een diagnose hebben geleid, heeft de patiënt een idiopathische ED.1 In de acute fase, voordat een oorzaak van de ED gevonden is, is een indifferente therapie geïndiceerd. Als de oorzaak bekend is, wordt de therapie meer specifiek en ziektegericht.1

Paraneoplastische dermatosen

Paraneoplastische verschijnselen doen zich voor bij 7-15% van de patiënten met kanker.5,6 Paraneoplastische dermatosen vormen hierbij echter een minderheid.5,6 Deze dermatosen zijn dermatosen die een indirect gevolg zijn van een onderliggend maligne proces dat doorgaans van interne aard is. Kenmerkend is het parallelle beloop van de opkomst van de dermatose met de maligniteit, verdwijning bij een succesvolle behandeling en recidief bij een progressie of metastasen van de maligniteit.7 Paraneoplastische dermatosen kunnen (maanden tot jaren) voor de ontdekking van de onderliggende
maligniteit verschijnen. Daarom is het heel belangrijk om deze dermatosen te herkennen en zo nodig op zoek te gaan naar een mogelijke onderliggende maligniteit.7 In tabel 3 staan paraneoplastische dermatosen ingedeeld op basis van het klinisch beeld.8 In tabel 4 zijn dezelfde dermatosen ingedeeld op basis van de relatie met de interne maligniteiten.7 En tot slot staan in tabel 5 deze dermatosen ingedeeld op basis van bij wat voor type maligniteiten (hematologische of solide tumoren) deze dermatosen vooral voorkomen.5-9 Het herkennen en het diagnosticeren van een paraneoplastische dermatose is meestal geen grote uitdaging. De uitdaging ligt meer in de beslissing om wel of niet, en hoe uitgebreid, aanvullend onderzoek te verrichten. Bij dermatosen die praktisch altijd een relatie hebben met een maligniteit (tabel 4) hoort bij alle patiënten uitgebreid gescreend te worden. Bij dermatosen waarbij de relatie minder sterk is (tabel 4), is dit veel gecompliceerder. In tekstboeken en artikelen worden hierover in het algemeen geen goede adviezen gegeven.5-9 Er is wel een uitzondering. De Nederlandse Richtlijn voor Dermatomyositis, die wel oud is, geeft wel concrete aanbevelingen.10 Bij dermatomyositis bij volwassenen dient in ieder geval te worden gescreend op de volgende tumoren: ovarium-, long-, borst- en maagdarmkanker. Aangezien beschreven is dat ook andere maligniteiten vaker voorkomen, dient steeds een zorgvuldige anamnese te worden afgenomen en een zorgvuldig lichamelijk onderzoek te worden verricht.

De richtlijn geeft zelfs advies over wat te onderzoeken. Het screenen op maligniteit omvat de volgende aspecten: een volledige anamnese, waarbij onder meer gericht wordt gevraagd naar anorexie en gewichtsverlies, anaal/vaginaal bloedverlies, defecatiepatroon, nachtzweten, koorts, roken en familieanamnese (uitvragen op voorkomen van mamma-, ovarium en colorectale tumoren). Verder een gedegen lichamelijk onderzoek met speciale aandacht voor palpabele lymfeklieren, palpatie borsten, rectaal toucher en bij vrouwen gynaecologisch onderzoek. Aanvullend onderzoek: laboratoriumonderzoek (inclusief hematomorfologie), (spiraal-)CT-thorax, mammografie, en afhankelijk van bevindingen bij de anamnese en het lichamelijk onderzoek eventueel CT-scan/echografie van het abdomen en bekken of een coloscopie. Het verhoogde risico op maligniteiten vergt jaarlijks gedurende drie jaar een herhaling van de ‘volledige anamnese’ en van het ‘gedegen lichamelijk onderzoek’. In de twee volgende jaren is nog steeds verhoogde waakzaamheid nodig. Het screenen op maligniteit kan door de behandelend arts zelf gebeuren als hij/zij de vereiste bekwaamheid daarvoor heeft, of patiënt moet worden verwezen naar een internist en/of gynaecoloog.10

Bij andere dermatosen ligt de beslissing over hoeveel onderzoek in te zetten bij de individuele dermatoloog/behandelaar. Het is wel aan te bevelen om bij alle patiënten met paraneoplastische dermatosen een uitgebreide en degelijke anamnese af te nemen met gerichte vragen over alle tracti. Ook vragen over recent gewichtsverlies, nachtzweten en andere B-symptomen zijn op zijn plaats. Verder hoort er een degelijk lichamelijk onderzoek met, onder andere, palpatie van alle lymfklierstations bij. De beslissing om verder onderzoek te verrichten berust vervolgens op het desbetreffende ziektebeeld (tabel 4) en de uitkomsten van de anamnese en het lichamelijk onderzoek. Een voorbeeld waar een anamnese en een lichamelijk onderzoek belangrijk is, is bij patiënten met acanthosis nigricans (AN). AN is veruit in de meeste gevallen benigne en gerelateerd aan adipositas en insulineresistentie. Slechts in een minderheid van de gevallen is er sprake van onderliggende maligniteit. Bij maligne AN is vaker sprake van een acuut begin van de klachten en deze beginnen vaker op oudere leeftijd. De patiënt is in het algemeen niet dik en heeft vaak aanvullende klachten, zoals recent gewichtsverlies. De klachten van de AN maligna zijn ook vaak ernstiger en uitgebreider, zoals AN van de mondholte, handpalmen en de voetzolen. Deze patiënten hebben ook vaak last van uitgebreide fibromata pendulantia en snel opkomende verrucae seborrhoicae (teken van LeserTrélat).5-9 Bij een patiënt met bovengenoemde anamnese en lichamelijk onderzoek is een uitgebreide screening op maligniteit meer dan gerechtvaardigd. Bij dermatosen waar vooral hematologische maligniteiten de onderliggende oorzaak zijn (tabel 5), is naast een anamnese en lichamelijk onderzoek altijd een routine bloedbeeldonderzoek met onderzoek op paraproteïnen geïndiceerd.

Concluderend, bij paraneoplastische dermatosen met een sterke relatie tot een maligniteit en bij patiënten met dermatomyositis is het advies om altijd uitgebreid te screenen op een maligniteit. Bij de andere dermatosen is meer het advies om dit te overwegen op basis van het onderliggend ziektebeeld, een uitgebreide anamnese en lichamelijk onderzoek.

Literatuur

1. Sterry W, Steinhoff M. Erythroderma. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV editors. Dermatology 3e ed. Mosby 2012:171-81.
2. Mistry N, Gupta A, Alavi A, Sibbald RG. A review of the diagnosis and management of erythroderma (generalized red skin). Adv Skin Wound Care 2015;28:228-36.
3. Sigurdsson V, Toonstra J, Hezemans-Boer M, van Vloten WA. Erythroderma. A clinical and follow-up study of 102 patients, with special emphasis on survival. J Am Acad Dermatol 1996;35:53-7.
4. Sigurdsson V, Steegmans PHA, van Vloten WA. The incidence of erythroderma. A survey among all dermatologists in the Netherlands. J Am Acad Dermatol 2001;45:675-8.
5. Thomas I, Schwartz RA. Cutaneous paraneoplastic syndromes: uncommon presentations. Clin Dermatol 2005;23:593- 600.
6. Tarin D. Update on clinical and mechanistic aspects of paraneoplastic syndromes. Cancer Metastasis Rev 2013;32:707-21.
7. Schwarzenberger K, Callen JP. Dermatologic manifestations in patients with systemic diseases. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV editors. Dermatology 3e ed. Mosby 2012:761- 83.
8. Owen C. Cutaneous manifestations of internal malignancy. In: UpToDate (www.uptodate.com). Callen J, Ofori AO editors. Walters Kluwer 2017.
9. Thiers BH, Sahn RE, Callen JP. Cutaneous manifestations of internal malignancy. CA Cancer J Clin 2009;59:73.
10. Richtlijn Dermatomyositis, polymyositis en sporadische ‘inclusion body’-myositis. Alphen aan den Rijn, Van Zuiden Communications BV, 2006.

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling

Geen