J. van der Heiden, M. van den Brand, F. Wiersma
Jaargang 2019
, volume 5
Segmentale neurofibromatose is een zeldzame aandoening die wordt gekenmerkt door neurofibromen en/of café-aulaitvlekken die dermatomaal voorkomen. De aandoening wordt veroorzaakt door een postzygotische mutatie in het NF1-gen. Behandeling is vaak niet noodzakelijk, tenzij de patiënt er klachten van ondervindt. In verband met autosomaal dominante overerving wordt genetische counseling
aanbevolen.
Segmentale neurofibromatose is een zeldzaam ziektebeeld, gekenmerkt door neurofibromen en/of café-au-laitvlekken die segmentaal voorkomen. Het wordt veroorzaakt door een postzygotische mutatie in het NF1-gen. De prognose is gunstig gezien het benigne karakter en laag risico op ziektegerelateerde complicaties. Patiënten met een segmentaal patroon van neurofibromatose moeten worden voorgelicht dat genetische transmissie naar de volgende generatie zeer zeldzaam, maar mogelijk is.
Ziektegeschiedenis
Anamnese
Op de poli Dermatologie werd een 69-jarige vrouw gezien met kleine ronde tumoren op de rechterarm die sinds een tiental jaren bestaan. Aanvankelijk begonnen de klachten aan de rechteronderarm, en later ook aan de rechterbovenarm. Elders op het lichaam had patiënte geen tumoren bemerkt. De tumoren zijn gevoelig bij druk. De familieanamnese is negatief voor neurofibromatose. Patiënte heeft een zoon met een verstandelijke beperking (zonder huidafwijkingen) en zoon van zus van moeder heeft een ontwikkelingsachterstand. Patiënte gebruikt geen medicatie.
Lichamelijk onderzoek
Bij inspectie in toto werden aan de rechteronderarm en rechterbovenarm een twintigtal lenticulaire huidkleurige-roze weke papeltjes gezien die deels reponibel waren (figuur 1A,B). Bij palpatie gaf patiënte pijn aan. Café-au-laitvlekken en axillaire freckling ontbraken bij patiënte. Er werden geen pigmentatieverschillen in beide armen gezien.
Overwegingen
Voor de differentiële diagnose werd gedacht aan neurofibromatose, lymfatische malformatie en cutane maligniteit van elders. Gezien de segmentale unilaterale distributie van de papels is het beeld suggestief voor segmentale neurofibromatose. Een excisie voor histologie werd genomen voor bevestiging van de diagnose.
Histopathologisch onderzoek
Bij histologisch onderzoek van een geëxcideerde papel op de onderarm werd een dermaal gelegen matig begrensde afwijking gezien bestaande uit homogeen verdeelde spoelvormige cellen met kommavormige kernen in eosinofiel stroma (figuur 2A,B), passend bij een diagnose van neurofibroom.
Diagnose
Segmentale neurofibromatose, voorheen beschreven als neurofibromatose type 5.
Beleid en beloop
De diagnose en het benigne karakter is met patiënte besproken. De neurofibromen gelokaliseerd op de laterale en mediale zijde van de bovenarm gaven volgens patiënte klachten, waarop besloten is deze te excideren. De overige neurofibromen worden vervolgd.
Bespreking
Segmentale neurofibromatose is een zeldzaam ziektebeeld en is nog niet vaak in de literatuur beschreven. Neurofibromatose wordt in 1882 beschreven door de Duitse patholoog Friedrich Daniel von Recklinghausen en wordt ook wel de ziekte van Von Recklinghausen genoemd. [1] Er zijn meerdere subtypen van neurofibromatose (tabel 1). [2] In 1931 werd segmentale neurofibromatose voor het eerst beschreven door Gammel. [3] Het is een aandoening met een incidentie van 1 op 3500 geboorten die veroorzaakt wordt door een postzygotische mutatie in het NF1-gen. [4-6] Bij segmentale NF1 is er sprake van genetische mozaïcisme, waarbij er in slechts een deel van de lichaamscellen een mutatie in het NF1-gen aanwezig is. De familieanamnese is bij de meeste patiënten met segmentale neurofibromatose negatief voor neurofibromatose [7], ook in het geval van onze patiënte was de familieanamnese negatief voor neurofibromatose.
De aandoening wordt gekarakteriseerd door neurofibromen en/of café-au-laitvlekken die segmentaal voorkomen. [1] Ziektegerelateerde systemische betrokkenheid is ongewoon bij segmentale neurofibromatose. [4,7] Veelvoorkomende aangedane lichaamsdelen voor segmentale neurofibromatose zijn de thorax en het abdomen (55%), de bovenste extremiteiten (20%), en de onderste extremiteiten en het gezicht (elk 10%). [1] De diagnose kan klinisch worden gesteld en eventueel worden bevestigd met behulp van histologie.
Voor de differentiële diagnose moet er worden gedacht aan lymfatische malformaties en cutane metastasen. Om deze laatste uit te sluiten, is histologisch onderzoek aanbevolen, voornamelijk wanneer de neurofibromen groeien in grootte of pijn veroorzaken. [1]
De prognose van segmentale neurofibromatose is gunstig gezien het benigne karakter en laag risico op ziektegerelateerde complicaties. [4] Behandeling is alleen geïndiceerd op verzoek van patiënt en bestaat uit het excideren van de papels bij cosmetische of praktische klachten. Een andere mogelijkheid, vooral bij grote aantallen neurofibromen, is het gebruik van een CO2-laser. [8]
Genetische counseling bij patiënten met segmentale neurofibromatose is lastig doordat kinderen geen afwijkingen kunnen tonen. [1,5,9] In verband met autosomaal dominante overerving bij gegeneraliseerde NF1 wordt genetische counseling aanbevolen, waarbij nakomelingen 50% kans hebben om de ziekte te krijgen. Echter, hebben de meeste patiënten met segmentale neurofibromatose (93%) geen familiegeschiedenis met neurofibromatose. [10] Segmentale neurofibromatose wordt verondersteld een somatische mutatie te zijn en wordt daardoor in principe niet doorgegeven aan nakomelingen [11] hoewel dit wel mogelijk is. [9] Segmentale neurofibromatose kan in sommige gevallen voorkomen als een erfelijke ziekte gekenmerkt door een verhoogde vatbaarheid voor somatische mutatie. [6] Patiënten met een segmentaal patroon van neurofibromatose moeten worden voorgelicht dat genetische transmissie naar de volgende generatie zeer zeldzaam, maar mogelijk is.
Literatuur
1. Galhotra V, Sheikh S, Jindal S, Singla A. Segmental neurofibromatosis. Indian J Dent 2014;5(3):166-9.
2. Neurofibromatosis and tuberous sclerosis. In: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini RP (eds.). Dermatology, 1st edition, Vol. 1, Chapter 61. St. Louis: Mosby, 2003.
3. Gammel JA. Localized neurofibromatosis. Arch Dermatol Syphiol 1932; 24:712.
4. Victor FC. Segmental neurofibromatosis. Dermatol Online J 2005;11:20.
5. Tinschert S, Naumann I, Stegmann E, et al. Segmental neurofibromatosis is caused by somatic mutation of the neurofibromatosis type 1 (NF1) gene. Eur J Hum Genet 2000;8:455-9.
6. Roth RR, Martines R, James WD. Segmental neurofibromatosis. Arch Dermatol 1987;123:917-20.
7. Hager CM, Cohen PR, Tschen JA. Segmental neurofibromatosis: case reports and review. J Am Acad Dermatol 1997;37(5 Pt 2):864-9
8. Roenigk RK, Ratz JL. CO2 laser treatment of cutaneous neurofibromas. J Dermatol Surg Oncol 1987;13(2):187-90.
9. Sloan JB, Fretzin DF, Bovenmyer DA. Genetic counseling in segmental neurofibromatosis. J Am Acad Dermatol 1990;22:461-7.
10. Thomas P. Habif. Clinical dermatology, 5th edition. Elsevier Health Sciences, 1994:998.
11. Crowe FW, Schull WJ, Neel JV. A clinical, pathological and genetic study of multiple neurofibromatosis. Springfield, IL: Thomas, 1956:153-4
Correspondentieadres
Janique van der Heiden
E-mail: janiquevanderheiden@live.nl