M.J. Koldijk, K.B. Gosty´nska, M.S. Bruijn, J.B. Terra
Jaargang 2017
, volume 6
Wij beschrijven een 52-jarige vrouw die zich presenteerde met zeer pijnlijke en snel uitbreidende blaren op de vingers en handruggen. Na het uitsluiten van een infectie werd de diagnose bulleuze pyoderma gangrenosum (PG) gesteld. Prednisolon 2 mg/kg/dag werd gestart, waarna het beeld snel in remissie trad. PG is een pijnlijke en snel progressieve neutrofiele dermatose. De huidziekte kenmerkt zich door blaren, ulcera en/of pustels met rondom een lividekleurige ondermijnde rand. De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. Histopathologie en laboratoriumonderzoek voegen weinig toe, hoewel het belangrijk is een infectieuze oorzaak uit te sluiten. Tevens dient bij bulleuze PG onderzoek ingezet te worden naar onderliggend lijden. Orale corticosteroïden genieten de therapeutische voorkeur, in combinatie met adequate pijnstilling en wondzorg. Chirurgische interventie dient te worden vermeden.
Ziektegeschiedenis
Anamnese
Een 52-jarige vrouw presenteerde zich op de spoedeisende hulp met snel progressieve en zeer pijnlijke blaren op de rechterhand, gepaard gaande met roodheid. Het huidbeeld was spontaan ontstaan tijdens een vakantie in Portugal, binnen één week tijd. Zij voelde zich niet ziek. Topicale en orale antibiotica, gestart in Portugal, gaven geen verbetering. Patiënte heeft een blanco voorgeschiedenis en gebruikte geen medicatie alvorens de klachten startten.
Dermatologisch onderzoek
Aan de dorsale zijde van de rechterhand op digitus I en II werden pijnlijke ulcera gezien met oppervlakkige blaardaken en lividerode randen (figuur 1A). De linkerhand toonde aan de laterale zijde van digitus II een pustel op erythemateuze bodem (figuur 1B). Slijmvliezen waren niet aangedaan. Patiënte had geen koorts.
Differentiële diagnose (DD)
Bulleuze pyoderma gangrenosum, syndroom van Sweet, atypische herpes-simplexinfectie, varicella zoster, banale bacteriële infectie, erythema elevatum
diutinum.
Aanvullend onderzoek
Laboratoriumonderzoek
CRP 19 mg/l (N < 5), BSE 31 mm/uur (N < 30), leukocyten 13,7*109/l (N 4-10), neutrofiele granulocyten 10,76*109/l (N 1,8-7,0).
Microbiologie
PCR blaarvocht negatief voor herpes-simplexvirus en varicella-zostervirus. Gram en kweken negatief voor bacteriën en schimmels.
Histologie
Uitgebreide spongiose met dermaal een dens, overwegend neutrofiel infiltraat (figuur 2).
Diagnose
Bulleuze pyoderma gangrenosum.
Beleid en beloop
Gezien het progressieve beeld en de hevige pijnklachten werd zij klinisch behandeld. Orale corticosteroïden (prednisolon 2 mg/kg/dag) werden gestart. Pijnbeleid omvatte paracetamol 1000 mg 4dd en opioïden; oxycodon met gereguleerde afgifte 10 mg 2dd en oxocodon 5 mg 4-6dd zo nodig. Wondzorg vond eenmaal daags plaats en bestond uit clobetasol 0,05% zalf 1dd, bedekt met een siliconen contactlaag (Mepitel®) en schuimverband (Polymem®), vastgezet met een fixatiewindsel en mitella. Binnen 24 uur werd een sterke verbetering waargenomen van zowel het klinisch beeld als de pijnklachten. Daarop kon de prednisolon worden afgebouwd met 20 mg per twee weken, en vanaf 20 mg met 5 mg per twee weken. Aanvullend onderzoek door de internist vond plaats ter uitsluiting van een onderliggende oorzaak. Echo abdomen, X-thorax, calprotectine in faeces, M-proteïne, handdifferentiatie leukocyten en het urinesediment toonden geen afwijkingen. Op basis daarvan werd de kans op onderliggend lijden klein geacht bij deze verder gezonde patiënte. Na elf dagen verliet patiënte in goede gezondheid het ziekenhuis en werd zij poliklinisch vervolgd, aanvankelijk tweewekelijks en later maandelijks. Tevens kwam zij poliklinisch bij de revalidatiearts voor handtherapie. Na drie maanden was er uitsluitend nog resterytheem zichtbaar op de handen, zoals te zien in figuur 1C en 1D.
Bespreking
Pyoderma gangrenosum (PG) is een neutrofiele dermatose, gekenmerkt door een acuut begin en snelle progressie. (Minimaal) trauma speelt vaak een rol in het ontstaan. De ziekte is zeldzaam met een incidentie van 3-10 patiënten per miljoen personen per jaar en ontwikkelt zich voornamelijk tussen de vierde en zesde levensdecade. Meest frequent ontstaat PG op de onderbenen, echter lokalisaties op de romp, scalp, armen en handen worden ook beschreven. Een onderliggende systeemziekte komt voor bij ruim de helft van de patiënten, waarvan inflammatoire darmziekten (morbus Crohn en colitis ulcerosa), reumatoïde artritis en hematologische maligniteiten tot de meest voorkomende behoren.1-5
De pathogenese van PG is nog niet volledig opgehelderd. De oorzaak is multifactorieel waarbij genetica, inflammatoire mediatoren en neutrofiele dysfunctie betrokken zijn. Verstoring van het aangeboren immuunsysteem bij genetisch gepredisponeerde patiënten lijkt een belangrijke rol te spelen, waarbij een ongecontroleerde immuunrespons zorgt voor pathergie na trauma. Dit trauma kan zeer klein zijn, zoals een infuusnaald. Het proces begint met opstapeling van neutrofiele granulocyten in de dermis. Dat leidt tot activatie van de cellulaire afweer; in de wondranden bij PG worden ruime hoeveelheden T-lymfocyten gezien. Daaropvolgend ontstaat een verhoogde productie van cytokines, voornamelijk overexpressie van interleukine (IL)-1β, IL-8, IL-17 en TNF-α wordt beschreven. Dit resulteert vervolgens in een abnormale aanmaak van neutrofiele granulocyten, hetgeen leidt tot weefselschade en necrose.5-7 Er zijn klinisch grofweg vier subtypen PG te onderscheiden: 1) klassiek ofwel ulceratief, 2) bulleus, 3) pustuleus en 4) vegetatief. De klassieke variant heeft de hoogste prevalentie. Het bulleuze subtype zoals aanwezig in onze patiënt kenmerkt zich door pijnlijke inflammatoire bullae met name op de handen, die in enkele dagen uitbreiden tot ulcera met paarsrode ondermijnde randen. Myeloproliferatieve aandoeningen zoals leukemie kunnen hieraan ten grondslag liggen, echter in 25-50% van de patiënten met bulleuze PG is geen onderliggende oorzaak te vinden.4,8 Voor de differentiële diagnose wordt bij bulleuze PG gedacht aan een infectieuze oorzaak zoals herpes-simplexvirus, varicella-zostervirus, banale bacteriële infectie, fasciitis necroticans, diepe mycose of een atypische mycobacterie. Niet-infectieuze overwegingen zijn auto-immuunblaarziekten (anti-p200 pemfigoïd, inflammatoire epidermolysis bullosa acquisita of porphyria cutanea tarda), vasculitis, een trombo-embolisch proces, syndroom van Sweet of erythema elevatum diutinum. Het merendeel van deze ziekten ontwikkelt zich echter minder snel en kenmerken zich soms door jeuk; de hevige pijn en het fulminante beloop wijzen in de richting van bulleuze PG.
De diagnose PG wordt gesteld op basis van het klinisch beeld. Histologie en laboratoriumonderzoek zijn doorgaans aspecifiek. In het huidbiopt zijn neutrofiele infiltraten terug te vinden en in het perifere bloed een neutrofiele granulocytose. Andere oorzaken van de bullae dan wel ulcera, waaronder infecties, dienen te worden uitgesloten alvorens de therapie te starten.9
De therapeutische gouden standaard bestaat uit orale corticosteroïden in hoge dosering (prednisolon 1-2 mg/kg/dag). Ciclosporine (2-5 mg/kg/dag) komt in aanmerking bij onvoldoende verbetering onder prednisolon of indien steroïdsparende therapie wenselijk is.7,10 Biologicals, met name TNF-α-remmers zoals infliximab en adalimumab, lijken een veelbelovende therapeutische optie. Patiënten die vanwege morbus Crohn of reumatoïde artritis hiermee werden behandeld toonden evidente verbetering van de PG. Bij patiënten zonder aangetoond onderliggend lijden werd eveneens snelle genezing van de PG waargenomen.11 Ook kunnen andere immunomodulatoren worden toegevoegd aan prednisolon, dan wel deze vervangen: voornamelijk methotrexaat, mycophenolaat mofetil, azathioprine en dapson zijn effectief gebleken.7,11 Naast bestrijden van de inflammatie, speelt pijnbestrijding een belangrijke rol in de behandeling van PG. Dit geschiedt volgens de pijnladder waarbij achtereenvolgens gekozen wordt voor paracetamol, NSAID’s, zwak werkende- en ten slotte sterk werkende opiaten. Tevens is goede wondzorg van belang en uiteraard dient een onderliggende systemische oorzaak te worden behandeld als daar sprake van is. Het is zeer belangrijk zoveel mogelijk van de ulcera af te blijven en derhalve chirurgie te vermijden.5,7
Literatuur
1. Schotanus M, van Hout N, Vos D. Pyoderma gangrenosum of the hand. Adv Skin Wound Care 2014;27:61-4.
2. Huish SB, de La Paz EM, Ellis PR, 3rd et al. Pyoderma gangrenosum of the hand: a case series and review of the literature. J Hand Surg Am 2001;26:679-85.
3. Miyata T, Yashiro M, Hayashi M et al. Bullous pyoderma gangrenosum of the bilateral dorsal hands. J Dermatol 2012;39:1006-9.
4. Powell FC, Su WP, Perry HO. Pyoderma gangrenosum: classification and management. J Am Acad Dermatol 1996;34:395-409; quiz 410-2.
5. Ruocco E, Sangiuliano S, Gravina AG et al. Pyoderma gangrenosum: an updated review. J Eur Acad Dermatol Venereol 2009;23:1008-17.
6. Braswell SF, Kostopoulos TC, Ortega-Loayza AG. Pathophysiology of pyoderma gangrenosum (PG): an updated review. J Am Acad Dermatol 2015;73:691-8.
7. Miller J, Yentzer BA, Clark A et al. Pyoderma gangrenosum: a review and update on new therapies. J Am Acad Dermatol 2010;62:646-54.
8. To D, Wong A, Montessori V. Atypical pyoderma gangrenosum mimicking an infectious process. Case Rep Infect Dis 2014;2014:589632.
9. Su WP, Davis MD, Weenig RH et al. Pyoderma gangrenosum: clinicopathologic correlation and proposed diagnostic criteria. Int J Dermatol 2004;43:790-800.
10. Quist SR, Kraas L. Treatment options for pyoderma gangrenosum. J Dtsch Dermatol Ges 2017;15:34-40.
11. Brooklyn TN, Dunnill MG, Shetty A et al. Infliximab for the treatment of pyoderma gangrenosum: a randomised, double blind, placebo controlled trial. Gut 2006;55:505-9.
Gemelde (financiële) belangenverstrengeling
Geen
Correspondentieadres
Marjolein Koldijk
UMCG
Afdeling dermatologie
Postbus 30.001
9700 RB Groningen
Tel.: 050-3612520
E-mail: m.j.koldijk@umcg.nl