Een kind met uitgebreide cutane mastocytose

Artikel in PDF

Ziektegeschiedenis

Anamnese
Een vijf maanden oud meisje werd verwezen vanwege kort na de geboorte ontstane bruinrode huidafwijkingen verspreid over het lichaam. Patiëntje had daarnaast klachten van flushing en aanvalsgewijs werden de laesies roder en meer verheven. De aanvallen konden worden uitgelokt door warmte, inspanning en wrijving. Patiëntje was verder goed gezond en haar ontwikkeling was normaal. Zij had geen maag-darmklachten.

Dermatologisch onderzoek
Wij zagen een gezonde zuigeling met gedissemineerd multipele lenticulaire tot nummulaire confluerende erythemateuze, deels gehyperpigmenteerde maculae, papels en plaques met centrofaciale uitsparing (figuur 1A). Het teken van Darier was positief (figuur 1B). De slijmvliezen waren niet aangedaan en er waren geen blaren. Aanvullend lichamelijk onderzoek toonde geen bijzonderheden, met name lever en milt waren niet vergroot.

Aanvullend onderzoek
Een stansbiopt van aangedane huid toonde een dicht diffuus infiltraat bestaande uit mestcellen, positief voor tryptase bij immunohistochemisch onderzoek. De serum tryptaseconcentratie was licht verhoogd, 11,7 µg/L (normaal 1-11,5 µg/L).1

Diagnose
Zeer uitgebreide cutane mastocytose van het maculopapulaire type (urticaria pigmentosa).

Behandeling
Symptomatisch werd er gestart met levocetirizine 1 dd 2,5 mg. In verband met persisterende flushingklachten werd ranitidine 2dd 30 mg toegevoegd. Gezien de uitgebreidheid van het huidbeeld werd in overleg met de ouders een EpiPen Junior verstrekt (epinefrine 0,15 mg auto-injector).

Beloop
Bovenstaande behandeling sloeg goed aan en de flushing verdween. De ranitidine kon gestopt worden toen zij drie jaar oud was. De laesies namen over de jaren af in grootte en dikte en de kleur werd langzaam doffer. In overleg met de ouders werd besloten dat het continu bij zich dragen van de epinefrine auto-injector niet langer geïndiceerd was.

Bespreking

Mastocytose is een zeldzame ziekte die gekenmerkt wordt door een abnormale groei en infiltratie van mestcellen in de huid en/of in de interne organen.2 Symptomen worden veroorzaakt door het vrijkomen van onder andere histamine uit de mestcellen.3 Bij volwassenen is er vaker sprake van systemische mastocytose, waarbij beenmerg, lever, milt en lymfeklieren kunnen zijn aangedaan.3 Systemische mastocytose is, in zeldzame gevallen, geassocieerd met hematologische maligniteiten.4 Bij kinderen is er meestal sprake van cutane mastocytose waarbij de infiltratie van mestcellen beperkt blijft tot de huid. Deze huidafwijkingen ontstaan meestal in het eerste levensjaar en kunnen reeds bij de geboorte aanwezig zijn.2-5 Bij kinderen is de kans op het ontwikkelen van systemische mastocytose zeer klein.4,6 De pathogenese is niet volledig duidelijk. De systemische vorm is geassocieerd met een verworven mutatie in het c-KIT-proto-oncogen.5,7,8 Voor de ontwikkeling van de mestcel is er een interactie nodig tussen de c-KIT-receptor en de cytokine stamcelfactor (SCF). c-KIT-mutatie zorgt voor een SCF-onafhankelijke activering van de c-KIT-receptor wat voor proliferatie van de mestcellen zorgt.7 Bij volwassenen is meer dan 80% drager van de KIT D816V-mutatie op exon 17.4 Bij kinderen daarentegen wordt maar bij 35% deze mutatie gevonden, terwijl bij 40% KIT-mutaties op andere exonen (8, 9 en 11) wordt gezien. Bij 25% van de kinderen wordt geen mutatie gevonden.4,8

Klinische vormen van cutane mastocytose bij kinderen
Er worden drie verschillende klinische varianten van cutane mastocytose onderscheiden: maculopapulaire cutane mastocytose (urticaria pigmentosa), mastocytoom van de huid en diffuse cutane mastocytose.9

Maculopapulaire cutane mastocytose is de meest voorkomende presentatie van cutane mastocytose (50-85%). Er is sprake van multipele, symmetrisch verspreide, erythemateuze tot bruine maculae en papels al dan niet confluerend tot plaques, meestal gelokaliseerd op de romp en proximale extremiteiten.2,3 Verder kan bij maculopapulaire cutane mastocytose aanvullend onderscheid worden gemaakt op basis van de diameter van de laesies, waarbij er wordt gekeken of de laesies gemiddeld ≥ 1 cm of juist < 1 cm zijn.10 Het mastocytoom komt vrijwel uitsluitend voor op de kinderleeftijd en betreft ongeveer 10-20% van de cutane mastocytose. Meestal is er sprake van een solitaire scherp begrensde, ovale tot ronde, huidkleurige, roodbruine tot gele nodus of plaque, van 1 tot 5 cm in doorsnede. Soms zijn er meerdere mastocytomen. 2,3,6 Diffuse cutane mastocytose is de meest ernstige en zeldzame vorm van cutane mastocytose (< 5%),6 waarbij grote gebieden van de huid geïnfiltreerd zijn met mestcellen. De huid kan leerachtig verdikt zijn met een oranje tot roodbruine tint.2 Bulleuze laesies kunnen bij alle drie de varianten voorkomen, echter meestal bij diffuse cutane mastocytose.3 Bij cutane mastocytose kunnen aanvalsgewijs symptomen van jeuk, roodheid, zwelling en flushing voorkomen, die spontaan kunnen ontstaan of worden uitgelokt door thermische, mechanische of chemische stimuli. Gastro-intestinale symptomen (diarree en buikpijn) zijn meest voorkomende andere klachten bij kinderen (20%-40%), gevolgd door hoofdpijn, duizeligheid, benauwdheid, botpijn, milde cognitieve veranderingen en anafylaxie.1,3,5,6,11

Diagnostiek
De diagnose wordt gesteld op basis van het klinisch beeld, en kan eventueel bevestigd worden middels histologisch onderzoek.12 Het teken van Darier is positief bij 90% van de patiënten en is pathognomonisch voor het ziektebeeld.6,12 Afhankelijk van het subtype, uitgebreidheid van het huidbeeld en aanwezigheid van andere klachten is aanvullend onderzoek geïndiceerd, bestaande uit algemeen bloedbeeld met leverfuncties en serum tryptase.5,13 Kinderen met flushing, hypotensie, diarree en uitgebreide bulleuze laesies hebben vaker een hogere serumconcentratie tryptase. Er is geen relatie gevonden tussen de hoogte van tryptase en het risico op anafylaxie.3 Een beenmergpunctie is in principe niet geïndiceerd bij kinderen met cutane mastocytose, tenzij er sprake is van een zeer hoog serum tryptaselevel (> 100 µg/L), of als het bloedbeeld en/of andere klinische bevindingen wijzen op hematologische neoplasma.14 Als de diagnose gesteld is, kan in het kader van wetenschappelijk onderzoek analyse worden ingezet naar een c-KIT-mutatie in een biopt. Er is echter tot op heden geen correlatie gevonden tussen de c-KITmutatie en het klinisch beloop.6

Beloop
Het klinisch beloop van cutane mastocytose bij kinderen is meestal gunstig met spontane resolutie in de pubertijd.4 Over het algemeen is rond de leeftijd van tien jaar bij 70% significante verbetering opgetreden en is ongeveer 10% in complete remissie.3,5 Echter de kans op remissie is deels afhankelijk van het subtype. De kans op complete remissie is het hoogst bij het mastocytoom, met een gemiddelde ziekteduur van vijf jaar, terwijl diffuse cutane mastocytose vaak een langere ziekteduur heeft van gemiddeld negentien jaar.10 Voor het maculopapulaire subtype is gebleken dat de grote van de laesies voorspellend is voor het klinisch beloop. Van de patiënten met grote laesies (gemiddeld ≥ 1 cm) had bijna 70% een ziekteduur korter dan acht jaar en had maar 6% een ziekteduur langer dan veertien jaar. Terwijl patiënten met kleine laesies (gemiddeld < 1 cm) 58% een ziekteduur langer dan veertien jaar had.10

Behandeling
Symptomatische behandeling met antihistaminica per os is geïndiceerd bij (aanvalsgewijze) klachten zoals jeuk, flushing of spontane urticaria. Meestal wordt er gestart met een H1-receptorantagonist, bij onvoldoende effect kan een H2-receptorantagonist worden toegevoegd.5,7 Bij een mastocytoom kunnen topicale steroïden onder occlusie verbetering geven.5 Het is zinvol om preventief advies te geven om uitlokkende factoren te vermijden, zoals wrijven of krabben, extreme inspanning, warme baden of sommige voedingsstoffen en medicijnen (salicylaten, NSAID’s).14 Over de noodzaak tot het voorschrijven van een epinefrine auto-injector (EpiPen) is in de literatuur geen consensus. Bij volwassen met systemische mastocytose ligt de kans op een anafylactisch incident tussen de 20 en 50%, bij kinderen met cutane mastocytose is dit veel lager (1,5-9%).3,4,6,11 Daarbij zijn de triggers bij kinderen meestal idiopathisch, daarnaast kunnen voedsel of medicatie een anafylactische reactie uitlokken.1,3,11 Kinderen met diffuse cutane mastocytose hebben wel een verhoogd risico op een anafylactische reactie.3 Het voorschrijven van een epinefrine auto-injector moet altijd in overleg plaatsvinden met de ouders waarbij uitgebreide counseling van de ouders en zo mogelijk patiënt zelf nodig is voor goed gebruik.5

Conclusie

Wij hebben u een casus gepresenteerd van een patiëntje met cutane mastocytose van het maculopapulaire subtype. Hoewel dit huidbeeld zeer uitgebreid kan zijn, heeft maculopapulaire cutane mastocytose met grote laesies (≥ 1 cm) over het algemeen een gunstig beloop. Bij ons patiëntje zagen wij ook een indolent beloop met doffer worden van de huidafwijkingen en afname van haar klachten in de loop der jaren.

Literatuur

1. Barnes M, Van L, DeLong L, Lawley LP. Severity of cutaneous findings predict the presence of systemic symptoms in pediatric maculopapular cutaneous mastocytosis. Pediatr Dermatol 2014;31:271-5.
2. Hartmann K, Henz BM. Cutaneous mastocytosis–clinical heterogeneity. Int Arch Allergy Immunol 2002;127:143-6.
3. Lange M, Niedoszytko M, Renke J, et al. Clinical aspects of paediatric mastocytosis: a review of 101 cases. J Eur Acad Dermatology Venereol 2013;27:97-102.
4. Hartmann K, Escribano L, Grattan C, et al. Cutaneous manifestations in patients with mastocytosis: consensus report of the European Competence Network on Mastocytosis; the American Academy of Allergy, Asthma & Immunology; and the European Academy of Allergology and Clinical Immunology. J Allergy Clin Immunol 2016;137:35-45.
5. Heide R, Tank B, Oranje AP. Mastocytosis in childhood. Pediatr Dermatol 2002;19:375-81.
6. Meni C, Bruneau J, Georgin-Lavialle S, et al. Paediatric mastocytosis: a systematic review of 1747 cases. Br J Dermatol 2015;172:642-51.
7. Torrelo A, Alvarez-Twose I, Escribano L. Childhood mastocytosis. Curr Opin Pediatr 2012;24:480-6.

8. Bodemer C, Hermine O, Palmérini F, et al. Pediatric mastocytosis is a clonal disease associated with D 816 V and other activating c-KIT mutations. J Invest Dermatol 2010;130:804-15.
9. Valent P, Akin C, Metcalfe DD. Mastocytosis 2016: Updated WHO Classification and Novel Emerging Treatment Concepts. Blood 2016; blood-2016.
10. Wiechers T, Rabenhorst A, Schick T, et al. Large maculopapular cutaneous lesions are associated with favorable outcome in childhood-onset mastocytosis. J Allergy Clin Immunol 2015;136:1581-90.
11. Matito A, Carter M. Cutaneous and systemic mastocytosis in children: a risk factor for anaphylaxis? Curr Allergy Asthma Rep 2015;15:1-9.
12. Lange M, Ługowska-Umer H, Niedoszytko M, et al. Diagnosis of mastocytosis in children and adults in daily clinical practice. Acta Derm Venereol 2016;96:292-8.
13. Valent P, Horny H-P, Escribano L, et al. Diagnostic criteria and classification of mastocytosis: a consensus proposal. Leuk Res 2001;25:603-25.
14. Valent P, Escribano L, Broesby-Olsen S, et al. Proposed diagnostic algorithm for patients with suspected mastocytosis: a proposal of the European Competence Network on Mastocytosis. Allergy 2014;69:1267-74.

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling
Geen

Toestemming
Foto’s zijn afgedrukt met toestemming van de ouders van patiëntje.

Correspondentieadres
Inge E. Deckers, MD PhD
Universitair Medisch Centrum Groningen
Afdeling Dermatologie