Gelokaliseerde verworven cutis laxa

Artikel in PDF

Ziektegeschiedenissen

Patiënt 1
Een 50-jarige man werd door zijn internist verwezen naar de polikliniek Dermatologie van het Radboudumc in verband met sinds negen jaar bestaande ribbels en bultjes op de borst na wrijven over de huid. Deze huidafwijkingen verdwenen door de huid glad te strijken. De klachten waren begonnen op de borst en hadden zich het laatste jaar uitgebreid naar de bovenarmen en bovenbenen. Daarnaast had patiënt sinds 1997 klachten van vermoeidheid, gewrichtsklachten, spierpijn, buikklachten, hoofdpijn en verminderde concentratie. Hij was in 1997 en 2003 gebeten door een teek, waarvoor hij in 2013 was behandeld met feniticilline gevolgd door doxycyline. Patiënt werd op dat moment door een alternatieve arts behandeld met claritromycine en hydroxychloroquine in verband met verdenking op de ziekte van Lyme. De voorgeschiedenis vermeldde astma, carpaletunnelsyndroom, coronairsclerose waarvoor dotterbehandeling en stentplaatsing, sinustachycardie e.c.i. en in 2006 een (kleine) hiatus hernia. De medicatie was niet bijdragend. Er was geen sprake van voorafgaande huidafwijkingen, enkeldistorsies, (sub)luxaties, gestoorde wondgenezing of abnormale littekenvorming. Er waren geen familieleden met soortgelijke klachten. Eerder was pseudoxanthoma elasticum elders uitgesloten door middel van genetisch onderzoek. Bij lichamelijk onderzoek kon patiënt op de borst lineaire en papuleuze ‘verhevenheden’ van de huid opwekken door te wrijven, die verdwenen bij gladstrijken (figuur 1). Voor de differentiële diagnose werd gedacht aan huidafwijkingen als gevolg van afwijkend collageen, elastine of vetweefsel en aan een gladspiercelhamartoom.

Patiënt 2
Patiënt 2 betrof een 26-jarige man die door de huisarts verwezen was naar de polikliniek Dermatologie van het Rijnstate ziekenhuis omdat hij sinds 21-jarige leeftijd ribbels in de huid van de borst en armen kon opwekken door te wrijven. Deze huidafwijkingen verdwenen door de huid glad te strijken. De dermatologische anamnese en familieanamnese waren ook bij deze patiënt verder negatief. Patiënt had een liesbreukoperatie ondergaan en had sinds jaren dunnere ontlasting en af en toe buikpijn. Bij lichamelijk onderzoek kon patiënt ter plaatse van de borst en bovenarmen lineaire en papuleuze verhevenheden van de huid opwekken door stevig te wrijven (figuur 2). Deze huidafwijkingen verdwenen door de huid glad te strijken.

Aanvullend onderzoek

Casus 1
Histopathologisch onderzoek in de HE-kleuring liet alleen lichte dilatatie van vaatjes en verspreid een miniem rondkernig infiltraat zien. In de EvG-kleuring was zowel in de papillaire dermis als in de reticulaire dermis elastine aanwezig, met mogelijk wel enige fragmentatie oppervlakkig in de reticulaire dermis. Focaal in een stukje van het biopt mogelijk wat verlies van elastine in de papillaire dermis. Een duidelijke toename van spierbundeltjes zoals bij gladde spiercelhamartoom werd niet gezien. Revisie van een huidbiopt uit 2007 toonde uitsluitend elastineafwijkingen met fragmentatie van elastine in de reticulaire dermis (figuur 3). Concluderend leek het nog het best te passen bij een anetoderma-achtig beeld.
PCR Borrelia was negatief. Laboratoriumonderzoek toonde een normaal bloedbeeld en leukocytendifferentiatie, normale nierfunctie, ANA/ENA/ANCA negatief, cryoglobulines normaal, amyloïd normaal, α1-antitrypsine negatief, coeliakiescreening negatief, luesscreening negatief, hiv-serologie negatief, ACE marginaal verhoogd (20,9 U/l). Een recente X-thorax was niet afwijkend. Borrelia IgM Elisa positief, Borrelia IgM blot marginaal positief (solitaire p25-band), Borrelia IgG Elisa negatief, Borrelia IgG blot negatief.

Casus 2
Histopathologisch onderzoek van een huidbiopt van lesionale huid van de bovenarm (I) en een referentiebiopt van nietlesionale huid van de bil (II) toonde in beide biopten in de HE-kleuring geen duidelijke afwijkingen behoudens wat diepere dermale fibrosering in II. In de EVG-kleuring in I leek er vooral in de oppervlakkige reticulaire dermis meer fragmentatie van elastine, maar geen duidelijke reductie van elastinevezels zoals meer typisch voor cutis laxa (CL). De differentiaal diagnostische overwegingen waren: anetodermie, middermale elastolyse of (atypische) CL. Laboratoriumonderzoek toonde een normaal bloedbeeld, eiwitspectrum en α1-antitrypsine. Borrelia serologie en ANA waren negatief.

Diagnose
Op basis van clinicopathologische correlatie werd bij beide patiënten de diagnose verworven CL gesteld.

Beloop
Bij patiënt 1 werden de aandoeningen waarbij in de literatuur een associatie beschreven is met verworven CL (reumatoïde artritis, SLE, nefrotisch syndroom, coeliakie, sarcoïdose, hematologische aandoeningen en bepaalde infecties) uitgesloten door zijn internist. De zwak-positieve Borrelia IgM was een jaar eerder elders ook vastgesteld. Een persisterend zwakpositieve Borrelia IgM zonder IgG kan passen bij een doorgemaakte infectie of een kruisreactie, maar is niet overtuigend voor een persisterende infectie. [1] De eerder vastgestelde (kleine) hiatus hernia zou een interne manifestatie van CL kunnen zijn. Bij genetisch onderzoek (exoom sequencing) door de klinisch geneticus werd geen mutatie gevonden. Patiënt 2 werd verwezen naar de internist maar heeft besloten hier voorlopig vanaf te zien.

Conclusie

Idiopathische gelokaliseerde verworven cutis laxa.

Bespreking

CL omvat een heterogene groep aandoeningen die gekenmerkt worden door de aanwezigheid van weinig en/of gefragmenteerd elastine, wat leidt tot een slappere huid met verminderde elasticiteit. Door de verminderde elasticiteit keert de huid bij verplaatsing slechts langzaam terug in haar oude positie, zoals ook gezien werd bij beide door ons beschreven patiënten. Het histopathologisch beeld wordt gekenmerkt door de aanwezigheid van weinig en/of gefragmenteerd elastine in de papillaire en reticulaire dermis. [2] Bij anetodermie kan er een vergelijkbaar histopathologisch beeld gezien worden, echter hierbij is klinisch sprake van kleine en goed afgrensbare huidafwijkingen en geen opwekbare huidafwijkingen zoals bij de beschreven patiënten. Derhalve werd op basis van clinicopathologische correlatie bij beide patiënten de diagnose idiopathische gelokaliseerde verworven CL gesteld. Er bestaan erfelijke (autosomaal dominant, autosomaal recessief en X-gebonden recessief) en verworven vormen van CL. Erfelijke CL is zeldzaam en verworven gelokaliseerde CL is zeer zeldzaam. Er zijn geen prevalentiecijfers van CL. Verworven CL komt evenveel voor bij mannen als bij vrouwen en er is geen raciale predilectie. [3]

Erfelijke CL is meestal zichtbaar bij de geboorte of wordt zichtbaar op de vroege kinderleeftijd, maar kan soms ook pas op jongvolwassen leeftijd zichtbaar worden bij autosomaal dominante vormen. Verworven CL ontstaat meestal pas op volwassen leeftijd, maar is ook beschreven bij kinderen. Het syndroom van Marshall is een vorm van verworven CL die vooral bij kinderen voorkomt na een syndroom van sweet-achtige neutrofiele dermatose. [2] Het fenotype van CL wisselt wat betreft ernst en betrokkenheid van verschillende weefsels. Zowel erfelijke als verworven CL kan gegeneraliseerd of gelokaliseerd voorkomen. Bij gegeneraliseerde verworven CL beginnen de huidafwijkingen vaak in het gezicht met vervolgens uitbreiding richting caudaal. [2-5] Bij CL kunnen er naast huidafwijkingen ook interne manifestaties zijn zoals longemfyseem, afwijkingen van hart- en bloedvaten, afwijkingen van skeletstelsel en gewrichten en divertikels van het gastrointestinale en urogenitale stelsel. Extracutane manifestaties komen vaker voor bij erfelijke CL dan bij verworven CL. [2]

Voor erfelijke CL zijn mutaties bekend in genen die betrokken zijn bij de aanmaak van elastine. De pathogenese van verworven CL is nog niet geheel opgehelderd. Verworven CL wordt in ongeveer 50% van de gevallen voorafgegaan door een inflammatoire huidaandoening. [3-5] Verworven CL is tevens geassocieerd met extracutane inflammatoire aandoeningen, hematologische aandoeningen, bepaalde infecties (waaronder één case report met een mogelijke associatie met B. burgdorferi) [6] en gebruik van bepaalde geneesmiddelen (met name penicillamine).

Literatuur

1. Kullberg BJ, Berende A, Evers AW. Longer-Term Therapy for Symptoms Attributed to Lyme Disease. N Engl J Med 2016;375:998.
2. Bolognia JL, Jorizzo JL, Schaffer JV. Dermatology, 3rd ed. Elsevier, 2012.
3. Lewis KG, Bercovitch L, Dill SW, et al. Acquired disorders of elastic tissue: Part II. decreased elastic tissue. J Am Acad Dermatol 2004;51:165-85; quiz 86-8.
4. Berk DR, Bentley DD, Bayliss SJ, et al. Cutis laxa: a review. J Am Acad Dermatol 2012;66:842 e1-17.
5. Kumar P, Savant SS, Das A. Generalized acquired cutis laxa type 1: a case report and brief review of literature. Dermatology online journal 2016;22(3).
6. Ozkan S, Fetil E, Gunes AT, et al. Cutis laxa acquisita: is there any association with Borrelia burgdorferi? Eur J Dermatol 1999;9:561-4.
7. Shapiro SD. Matrix metalloproteinase degradation of extracellular matrix: biological consequences. Current opinion in cell biology 1998;10:602-8.
8. Krajnc I, Rems D, Vizjak A, et al. Acquired generalized cutis laxa with paraproteinemia (IgG lambda). Immunofluorescence study, clinical and histologic findings with review of the literature. Hautarzt 1996;47:545-9.
9. Hu Q, Reymond JL, Pinel N, et al. Inflammatory destruction of elastic fibers in acquired cutis laxa is associated with missense alleles in the elastin and fibulin-5 genes. J Invest Dermatol 2006;126:283-90.

Correspondentieadres
Paula van Lümig
E-mail: paulavanl@hotmail.com