Teledermatologie in lage- en middeninkomenlanden

Artikel in PDF

Bij telegeneeskunde (telemedicine) wordt gebruikgemaakt van telecommunicatie en informatietechnologie om zorg te verlenen op afstand. Hierdoor kunnen zorgvragers en zorgverleners onafhankelijk van plaats en tijd met elkaar communiceren. Vanwege de visuele aard van dermatologisch onderzoek is telegeneeskunde waardevol voor de diagnostiek en behandeling van huidaandoeningen. Teledermatologie werd voor het eerst gebruikt in 1972, toen Amerikaanse dermatologen medewerkers van Logan Airport in Boston beoordeelden via een ‘live’ zwart-wit videoverbinding. [1]

Teledermatologie kan op verschillende manieren worden ingezet. In Nederland gebruiken huisartsen teledermatologie voor laagdrempelig overleg met de dermatoloog, met als doel
juiste triage en het beperken van onnodige verwijzingen. [2] Ook het toesturen van foto’s door patiënten in e-consulten aan de dermatoloog is een vorm van teledermatologie. Daarnaast
kan teledermatologie gebruikt worden om geografisch geïsoleerde patiënten toegang te bieden tot dermatologische zorg. [3] Meerdere studies tonen dat de accuratesse en betrouwbaarheid voor het stellen van de diagnose bij teledermatologie vergelijkbaar zijn met ‘face-to-face’-poliklinische beoordeling. [4,5] Teledermatologie kent grofweg twee vormen. ‘Live’ interactieve teledermatologie gebruikt videotechnologie waarbij de betrokkenen gescheiden zijn in plaats maar niet in tijd. Bij ‘store and forward’ (SAF)-teledermatologie zijn betrokkenen gescheiden in plaats en tijd en wordt gebruikgemaakt van stilstaande digitale beelden voor communicatie, bijvoorbeeld met behulp van e-mail. SAF-teledermatologie kan worden gebruikt met simpele, goedkope en eenvoudig toepasbare apparatuur. [3] Dit maakt het aantrekkelijk voor toepassing in landen waar de financiële middelen en toegang tot gezondheidszorg beperkt zijn, en waar het aantal medisch specialisten per capita laag is. Een nadeel is dat het geen mogelijkheid biedt tot directe interactie met de patiënt of zorgverlener.

Lage- en middeninkomenlanden

In sub-Sahara Afrika hebben de meeste mensen beperkte toegang tot zorg, vooral in afgelegen gebieden. In sommige gebieden zijn er slechts tien artsen per 100.000 inwoners, en geen dermatoloog, terwijl de prevalentie van huidziekten geschat wordt op 30% en huidziekten nummer 4 zijn op de lijst van redenen om een gezondheidscentrum te bezoeken. [6,7] Ter illustratie: in Mali waren er in 2015 slechts tien dermatologen op 17 miljoen inwoners, allen gevestigd in de hoofdstad. [7]

Veel huidziekten worden behandeld door medisch personeel dat niet in huidziekten is gespecialiseerd, binnen de context van andere belangrijke gezondheidsprogramma’s gericht op
inentingen, malaria, tuberculose en hiv. Tegen deze achtergrond zijn er in diverse Afrikaanse landen teledermatologieprojecten opgestart. [6-9] Het in 2007 opgerichte Africa Teledermatology Project (ATP) ondersteunt met behulp van SAF-teledermatologie het aanbieden van dermatologische zorg in 12 Afrikaanse landen. [6] Tussen 2007 en 2013 werden binnen het ATP 1229 consulten verricht. Aanvragers kregen gemiddeld na 1 week antwoord. Bij een vergelijkbaar project in Mali kreeg de aanvrager gemiddeld na 32 uur antwoord en werd een afname van 54% naar 12% gezien in het aantal casus met een onbekende diagnose. [7] Een beperking van het ATP was dat er vanwege de trage internetverbinding een zo eenvoudig mogelijk consultsysteem werd gebruikt, zonder gestandaardiseerd aanvraagformulier. [6] De acht zorgverleners die hun mobiele telefoon gebruikten, maakten vaker gebruik van teledermatologie dan zij die een computer nodig hadden, mogelijk vanwege het eenvoudigere gebruik en het toegankelijkere en stabielere 3G-netwerk versus een onbetrouwbare internetverbinding.

Consult online

Ook in Nederland is een teledermatologieplatform beschikbaar voor Artsen Internationale Gezondheidszorg en Tropengeneeskunde (AIGT): Consult Online. Consult Online is in 2008
opgericht door TROIE, de vereniging voor AIGT in opleiding. Het doel van Consult Online is het faciliteren van laagdrempelig en snel online advies van medisch specialisten aan AIGT
werkzaam in het buitenland (kader 1). De aangesloten medisch specialisten geven belangeloos advies. Voor het insturen wordt gebruikgemaakt van een gestandaardiseerd aanvraagformulier (http://troie.nl/consult-online). De tropenarts kiest zelf naar welke specialismen het consult wordt gestuurd. Van belang is een goede casusbeschrijving, indien mogelijk met foto’s en/of beeldvorming, een duidelijke consultvraag en toestemming van de patiënt. Er wordt gestreefd naar een antwoord binnen 48 uur.
In de periode 2008-2018 werden er via Consult Online 787 consulten verricht, waarvan 272 dermatologiecasus. Dermatologie was elk jaar het meest geconsulteerde specialisme. De consulten kwamen in 2018 uit Sierra Leone (53%), Papua NieuwGuinea (12%), Zimbabwe (9%), Tanzania (8%), Malawi (7%) en Oeganda, Zuid-Afrika, Suriname, Tajikistan, Burkina Faso, Griekenland, Ecuador, Guinee en Congo (allemaal 1%). De gemiddelde reactietijd was minder dan een dag en gemiddeld ontvingen consultvragers 2,4 reacties van specialisten. In 58% van de casus werd er advies gegeven over een differentiële diagnose (DD) en beleid, in 26% werd er alleen beleidsadvies gegeven en in 16% werd enkel meegedacht over de DD. Ingestuurde dermatologische casus betroffen een breed palet aan aandoeningen, waaronder cutane leishmaniasis, lepra, chromoblastomycosis, buruliulcus, kaposisarcoom, maar ook in
Nederland bekendere aandoeningen als impetigo vulgaris, varicella en pityriasis alba.

Illustratieve consulten uit sierra leone

Een van de auteurs (EH), AIGT/tropenarts in een ruraal gelegen ziekenhuis in Sierra Leone, maakt geregeld gebruik van Consult Online (kader 2). De faciliteiten van het ziekenhuis zijn als volgt: vijftig opnamebedden, een polikliniek met laboratorium, echografie, een defect röntgenapparaat, en een eigen apotheek.

In het laboratorium kunnen basale testen worden verricht: hemoglobine, leukocyten, bezinking, malaria-, hiv- en syfilissneltest, ziehl-neelsenkleuring, urineonderzoek en faecesonderzoek op parasieten. Materiaal voor grampreparaten is aanwezig, maar de laborant is daarin nog onvoldoende ervaren. In Sierra Leone werkt geen dermatoloog. Er is één patholoog, maar die kan de vraag niet aan: op ingestuurde histologie komt geen antwoord. Wij presenteren twee consulten die zij tegen deze achtergrond diende.

Casus 1
Een volwassen man, werkzaam als boer, presenteerde zich met jeukende uitslag aan zijn handen en voeten, met daarbij pijnlijke kloven (figuur 1). De behandelend tropenarts had in de DD excessief eelt en schimmelinfectie. De patiënt werd geadviseerd dagelijks zijn voeten te weken in water en daarna het eelt met een steen langzaam af te schuren. Ook werd griseovulvine per os voorgeschreven. Er werd een teleconsult ingediend voor de diagnose en behandeling, met antwoord van drie dermatologen binnen 24 uur. Zij beschreven de afwijkingen als volgt: bruine hyperkeratotische plaques met fissuren op beide voetzolen en handpalmen, scherp begrensd en symmetrisch, met als diagnose palmoplantaire keratoderma. Behandeladvies: verzachtende middelen en keratolytische zalven, en bij hevige jeuk tijdelijk een corticosteroïdenzalf erbij. Een keratolytische zalf was niet aanwezig, een corticosteroïdenzalf werd voorgeschreven. Een van de dermatologen wees erop dat salicylzuur ook in Whitfields zalf zit, dat een mogelijk alternatief kan bieden als keratolyticum.

Casus 2
Een 65-jarige vrouw had sinds een jaar een wond op haar rechtervoet. Bij lichamelijk onderzoek werd op haar rechterhiel een grillige, erosieve plaque gezien met veel kleuren
waaronder zwart, rood en blauwlivide (figuur 2A). In beide liezen waren enkele kleine lymfklieren palpabel. Een X-voet toonde geen aantasting van de calcaneus. De tropenarts vermoedde een melanoom, overwoog amputatie, en consulteerde Consult Online. Binnen een dag reageerden drie dermatologen. Na uitsluiten van hiv vanwege mogelijk kaposisarcoom, leek acrolentigineus melanoom het meest waarschijnlijk. Een ruime excisie met split-skin graft werd verricht (figuur 2B), waarna een biopt naar Nederland werd gestuurd voor histologisch onderzoek. Het biopt toonde een melanoom, met een breslowdikte van 5 mm, met verdenking op lymfkliermetastasen.

Conclusie

Teledermatologie biedt de mogelijkheid tot dermatologische expertise in arme landen en afgelegen gebieden waar geen dermatoloog beschikbaar is. In meerdere Afrikaanse landen
zijn succesvolle projecten gestart, waarbij de ontwikkeling van mobiele teledermatologie veelbelovend is. En hoewel teledermatologie leidt tot betere diagnostiek, wordt de kwaliteit van
de zorg ook bepaald door andere factoren zoals beperkte faciliteiten en behandelmogelijkheden. Een gestandaardiseerd format voor consultaanvragen met aandacht voor deze beperkingen zou kunnen leiden tot gerichtere adviezen aan de inzendend arts.

Dank aan de werkgroep Tropische Dermatologie van de NVDV met speciale dank aan Colette van Hees, Ben Naafs, Prof William Faber, Prof Gail Todd voor hun jarenlange bijdragen.

Literatuur

1. Murphy RL Jr, Fitzpatrick TB, Haynes HA, et al. Accuracy of dermatologic diagnosis by television. Arch Dermatol. 1972;105:833-5.
2. Van der Heijden JP, de Keizer NF, Bos JD, Spuls PI, Witkamp L. Teledermatology applied following patient selection by general practitioners in daily practice improves efficiency and quality of care at lower cost. Br J Dermatol. 2011;165:1058-65.
4. Levin YS, Warshaw EM. Teledermatology: a review of reliability and accuracy of diagnosis and management. Dermatol Clin. 2009;27:163-76 Warshaw EM, Hillman YJ, Greer NL, et al. Teledermatology for diagnosis and management of skin conditions: a systematic review. J Am Acad Dermatol. 2011;64:759-72.
5. Van der Heijden JP, Thijssing L, Witkamp L, Spuls PI, de Keizer NF. Accuracy and reliability of teledermatoscopy with images taken by general practitioners during everyday practice. J Telemed Telecare. 2013;19:320-5.
6. Lipoff JB, Cobos G, Kaddu S, Kovarik CL. The Africa Teledermatology Project: A retrospective case review of 1229 consultations from subSaharan Africa. J Am Acad Dermatol. 2015;72:1084-5.
7. Faye O, Bagayoko CO, Dicko A, et al. A Teledermatology Pilot Programme for the Management of Skin Diseases in Primary Health Care Centres: Experiences from a Resource-Limited Country (Mali, West Africa). Trop Med Infect Dis. 2018;3:88-101.
8. Frühauf J, Hofman-Wellenhof R, Kovarik C, et al. Mobile teledermatology in sub-Saharan Africa: a useful tool in supporting health workers in low-resource centres. Acta Derm Venereol. 2013;93:122-3.
9. Azfar RS, Lee RA, Castelo-Soccio L, et al. Reliability and validity of mobile teledermatology in human immunodeficiency virus-positive patients in Botswana: a pilot study. JAMA Dermatol. 2014;150:601-7

Correspondentieadres
Koos Sanders
E-mail: c.sanders@umcutrecht.nl