Specifieke allergenen bij de diagnostiek van pinda-allergie

Artikel in PDF

Voedselallergie heeft een negatieve invloed op de kwaliteit van leven van patiënten en hun naasten. [1] De angst voor een ernstige allergische reactie, het moeten vermijden van bepaalde voedingsmiddelen en bijvoorbeeld het op zak dragen van noodmedicatie zorgen voor een psychische belasting en sociale beperkingen. [2] Pinda is een van de meest beruchte allergenen die kunnen zorgen voor een ernstige allergische reactie. [3,4] Ongeveer 0,22% van de kinderen tussen 1-18 jaar in Europa heeft een pinda-allergie en zelfgerapporteerde aantallen lopen zelfs op tot 1,67%. [5] In dit artikel presenteren wij drie kinderen met een verdenking op pinda-allergie. Aan de hand van deze casus illustreren wij de meerwaarde van specifieke allergenen bij diagnostiek van pinda-allergie in de dagelijkse praktijk.

Ziektegeschiedenis

Hieronder presenteren wij drie kinderen met een mogelijke pinda-allergie.

Casus 1
Een 15-jarig meisje met eczeem en hooikoorts presenteert zich met een strikt eliminatiedieet voor pinda. Op de leeftijd van 1,5 jaar werd zij direct na een hapje van een boterham met pindakaas misselijk en moest zij braken. Enkele jaren later kreeg zij na een koekje met pinda bultjes rondom haar mond. Zij wil graag weten of ze pinda nog steeds moet blijven vermijden.

Casus 2
Een jongen van vijf jaar met mild eczeem en astma presenteert zich met een reactie na een boterham pindakaas met direct zwelling van het gezicht, lippen en ogen op de leeftijd van een
jaar. Pinda wordt sindsdien min of meer vermeden. Het is voor ouders onduidelijk hoe ernstig de pinda-allergie is. Ouders vermijden kinderfeestjes en laten hem niet bij andere kinderen thuis spelen.

Casus 3
Een jongen van zes jaar presenteert zich met een verdenking op pinda-allergie op basis van een eerdere reactie en een positieve huidpriktest in het verleden. Ongeveer drie jaar geleden
at hij voor het eerst nasi met satésaus waarop hij binnen vijftien minuten moest hoesten en huiduitslag kreeg. Sindsdien mijdt hij pinda strikt inclusief voedingsmiddelen waarop staat vermeld ‘kan sporen van pinda bevatten’. Ouders vragen zich af of ze school moeten instrueren over de adrenalinepen.

Belang van een goede diagnose

Gezien de grote impact op kwaliteit van leven en hoge zelfgerapporteerde prevalentie is het van belang dat bij alle kinderen (en ook volwassenen) een pinda-allergie goed wordt
gediagnosticeerd, dan wel uitgesloten. Een verdenking op pinda-allergie begint bij een nauwkeurige anamnese. Een allergische reactie is zeer suspect wanneer deze optreedt binnen
korte tijd na duidelijke ingestie van pinda en de klachten kenmerkend zijn voor een IgE-gemedieerde allergische reactie, zoals orale allergie, urticaria, angio-oedeem en/of benauwdheid en bloeddrukdaling in combinatie met een positieve sensibilisatietest. [6] Sensibilisatie kan worden aangetoond met het bepalen van specifieke IgE-antistoffen (sIgE) tegen pinda
in het serum en/of een huidpriktest. De specificiteit en met name de sensitiviteit van deze testen zijn echter beperkt. De dubbelblinde placebogecontroleerde voedselprovocatie (DBPCVP) geldt als gouden standaard voor de diagnose van pinda-allergie. [7,8] Hierbij krijgen patiënten op twee verschillende dagen een opklimmende hoeveelheid van het allergeen
(of placebo) toegediend onder gecontroleerde omstandigheden en onder bewaking van ervaren personeel in een dagbehandelingssetting. DBPCVP’s zijn echter duur, belastend en ernstige reacties kunnen voorkomen. Daarnaast is ook de interpretatie van de klachten niet altijd makkelijk, met name bij subjectieve klachten zoals jeuk in de mond en buikpijn. [9,10]

Componentdiagnostiek

Bij alle drie de casus werd sensibilisatieonderzoek gedaan. De resultaten hiervan staan in tabel 1. Concluderend zou er bij de drie kinderen sprake kunnen zijn van een pinda-allergie. Om de hulpvraag van deze kinderen en ouders te beantwoorden was het tot voor kort daarom nodig om bij al deze kinderen een provocatietest te verrichten.

Er is echter sterk bewijs dat het diagnostisch traject voor kinderen met pinda-allergie verbeterd kan worden. De huidige sensibilisatietesten maken gebruik van het extract van de
hele pinda. Inmiddels kan ook sIgE worden bepaald tegen specifieke (gezuiverde of recombinante) allergene eiwitten. Deze eiwitten worden componenten genoemd en de diagnostische methode: component-resolved diagnostics. Inmiddels zijn er voor pinda ten minste zeventien componenten geïdentificeerd (Ara h 1 t/m 17). [11] Deze componenten zijn in te delen
in verschillende eiwitfamilies waaronder de zogenoemde opslageiwitten. De 2S- en 11S-globulines zijn opslageiwitten die door hun samenstelling en structuur stabiel zijn en bestendig
tegen hitte en vertering. Hierbij zijn ze meer allergeen. [12] SIgE tegen Ara h 2 en Ara h 6 (2S-globulines in pinda) is dan ook geassocieerd met de aanwezigheid van een klinisch relevante allergie. Er is dan sprake van een primaire allergie, dat wil zeggen allergische klachten en sensibilisatie die rechtstreeks geassocieerd zijn met pinda. Aan de andere kant kan
sensibilisatie voor PR-10-eiwitten (zoals pinda Ara h 8) een aanwijzing zijn voor pinda-allergie als gevolg van een kruisreactie met berkenpollen. Deze pinda-allergie is meestal mild
van aard, zich uitend in orale allergiesymptomen. Serologisch wordt deze bevestigd door een verhoogd sIgE tegen Ara h 8 in afwezigheid van een verhoogd sIgE tegen Ara h 2.

De meerwaarde van ara h 2 in de praktijk

Meerdere studies laten zien dat het sIgE tegen Ara h 2 een hogere diagnostische waarde heeft dan sIgE tegen pinda of een huidpriktest met pinda. [13] In een prospectieve studie
onderzochten wij bij kinderen met een verdenking op pindaallergie de meerwaarde van sIgE tegen Ara h 2 in de praktijk. Alle kinderen ondergingen bloedonderzoek en de uitslag van
de provocatie (en eventueel follow-up) werd vastgesteld door een expertpanel. De resultaten laten zien dat alle kinderen met een sIgE tegen Ara h 2 < 0,1 kU/L tolerant waren voor
pinda, daarentegen waren alle kinderen met een sIgE tegen Ara h 2 > 5 kU/L allergisch voor pinda (figuur 1). Met behulp van deze afkappunten met een 100% NPV en 100% PPV kon
met sIgE tegen Ara h 2 bij 62% van de kinderen de aan- of afwezigheid van pinda-allergie goed voorspeld worden. [14]

Bij onze drie casus werd Ara h 2 bepaald, in tabel 2 zijn de resultaten te zien. Er was uiteindelijk maar bij één van de drie kinderen een DBPCVP nodig om de diagnose vast te stellen.

Toekomst

Ook bij andere voedselallergieën kan componentdiagnostiek een belangrijke rol gaan spelen. Cor a 9 en Cor a 14 zijn de meest relevante allergenen voor een primaire hazelnootallergie. [15] En ook bij andere noten zoals walnoot en cashewnoot zijn relevante componenten geïdentificeerd. [16] De diagnostische waarde van deze componenten in de dagelijkse praktijk moet nog verder worden onderzocht. Bovendien is er een gebrek aan validatiestudies en variëren de studies erg in patiëntenpopulatie, gebruikte gouden standaard en afkappunten. Ook het toepassen van andere diagnostische testen die gebruikmaken van componenten kan het diagnostisch proces verder verbeteren. Eerder is onderzocht dat de basofiel activitatietest met Ara h 2 een toegevoegde waarde heeft naast sIgE tegen Ara h 2. [14] Voor pinda doen wij op dit moment een implementatiestudie waarin de flowchart uit figuur 1 wordt geïmplementeerd in meerdere tweedelijnscentra en in een derdelijnscentrum. Zo zal de diagnostische waarde in de tweede lijn maar ook de kosteneffectiviteit van deze werkwijze worden geëvalueerd. Daarnaast onderzoeken wij of ook bij volwassenen een dergelijke flowchart ontwikkeld kan worden die de diagnostische work-up voor patiënten met een verdenking pinda-allergie kan verbeteren.

Conclusie

De drie casus van kinderen met een verdenking op pindaallergie illustreren het nut van component-resolved diagnostics in de praktijk. Het toepassen van specifiek IgE tegen Ara h 2 op
basis van de gepresenteerde flowchart zorgt voor efficiënte diagnostiek en voorkomt onnodige dubbelblinde provocatietesten.

Literatuur

1. Kansen HM, Le T-M, Meijer Y, et al. The impact of oral food challenges for food allergy on quality of life: A systematic review. Pediatr Allergy Immunol 2018;29:527-37.
2. Morou Z, Tatsioni A, Dimoliatis IDK, Papadopoulos NG. Health-related quality of life in children with food allergy and their parents: A systematic review of the literature. J Investig Allergol Clin Immunol 2014;24:382-95.
3. Bock SA, Muñoz-Furlong A, Sampson HA. Fatalities due to anaphylactic reactions to foods. J Allergy Clin Immunol 2001;107:191-3.
4. Peters RL, Allen KJ, Dharmage SC, et al. Natural history of peanut allergy and predictors of resolution in the first 4 years of life: A population-based assessment. J Allergy Clin Immunol 2015;135:1257-66.e2.
5. Nwaru BI, Hickstein L, Panesar SS, Roberts G, Muraro A, Sheikh A. Prevalence of common food allergies in Europe: a systematic review and meta-analysis. Allergy 2014;69:992-1007.
6. Boyce JA, Jones SM, Rock L, et al. Guidelines for the diagnosis and management of food allergy in the United States: Report of the NIAIDsponsored expert panel. J Allergy Clin Immunol 2010;126:S1-58.
7. Hourihane JO, Grimshaw KEC, Lewis SA, et al. Does severity of lowdose, double-blind, placebo-controlled food challenges reflect severity of allergic reactions to peanut in the community? Clin Exp Allergy 2005;35:1227-33.
8. Sampson H, Gerth van Wijk R, Bindslev-Jensen C, et al. Standardizing double-blind, placebo-controlled oral food challenges: American academy of allergy, asthma & immunology-European academy of allergy and clinical immunology PRACTALL consensus report. J Allergy Clin Immunol 2012;130:1260-74.
9. Simons FER, Ardusso LRF, Dimov V, et al. World allergy organization anaphylaxis guidelines: 2013 update of the evidence base. Int Arch Allergy Immunol 2013;162:193-204.
10. van Erp FC, Knulst AC, Meijer Y, Gabriele C, van der Ent CK. Standardized food challenges are subject to variability in interpretation of clinical symptoms. Clin Transl Allergy 2014;4:43.
11. WHO/IUIS allergen nomenclature sub-committee [Internet]. Available from: http://www.allergen.org/index.php
12. Mondoulet L, Paty E, Drumare MF, et al. Influence of thermal processing on the allergenicity of peanut proteins. J Agric Food Chem 2005; 53:4547-53.

13. Klemans RJB, van Os-Medendorp H, Blankestijn M, Bruijnzeel-Koomen CAFM, Knol EF, Knulst AC. Diagnostic accuracy of specific IgE to components in diagnosing peanut allergy: a systematic review. Clin Exp Allergy 2015;45:720-30.
14. van Erp FC, Knol EF, Pontoppidan B, et al. The IgE and basophil responses to Ara h 2 and Ara h 6 are good predictors of peanut allergy in children. J Allergy Clin Immunol 2016;139:358-60.e8.
15. Masthoff LJN, Mattsson L, Zuidmeer-Jongejan L, et al. Sensitization to Cor a 9 and Cor a 14 is highly specific for a hazelnut allergy with objective symptoms in Dutch children and adults. J Allergy Clin Immunol 2013;132:393-9.
16. Flores Kim J, McCleary N, Nwaru BI, Stoddart A, Sheikh A. Diagnostic accuracy, risk assessment, and cost-effectiveness of component-resolved diagnostics for food allergy: A systematic review. Allergy 2018;73: 1609-21.

Correspondentieadres
Francine van Erp
E-mail: F.C.vanErp@umcutrecht.nl