Polyfarmacie bij ouderen

Artikel in PDF

Het percentage ouderen in de wereldbevolking neemt gestaag toe. In 2010 was 11% van de wereldbevolking 65 jaar of ouder, in 2050 zal dat 22% zijn. Ook het aandeel 80-plussers stijgt, in West-Europa was dit in 2010 4%, in 2050 zal dit 10% zijn.1,2 In Nederland waren er in 2016 3 miljoen 65-plussers en 700.000 80-plussers. Van deze ouderen heeft een groot deel multimorbiditeit en (dus) ook polyfarmacie. Polyfarmacie wordt in het algemeen gedefinieerd als het gebruik van vijf of meer geneesmiddelen. Van de 65-plussers in Nederland heeft 30-45% polyfarmacie. Openbare apotheken verstrekken aan personen van 75 jaar en ouder ruim vijf keer zo vaak een geneesmiddel als aan een gemiddelde Nederlander.3

Veranderingen farmacokinetiek en -dynamiek

Ouderen met polyfarmacie hebben een groter risico op medicatiegerelateerde problemen zoals bijwerkingen en interacties onder andere door veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek. Qua farmacokinetiek (wat doet het lichaam met het middel?) treden er met het verouderen veranderingen op in verschillende fasen waarvan verandering in verdelingsvolume en renale klaring de belangrijkste zijn. In de absorptie van geneesmiddelen lijken geen belangrijke veranderingen op te treden bij het ouder worden. In de distributie treden wel klinisch significante veranderingen op. Met het ouder worden neemt de hoeveelheid totaal lichaamswater en de lean body mass af. Dit leidt tot een relatieve toename van de hoeveelheid vet. Gevolg hiervan is dat wateroplosbare middelen een geringer verdelingsvolume hebben. Deze middelen (bijvoorbeeld gentamicine, digoxine) zullen een hogere serumspiegel bereiken. Daarentegen hebben vetoplosbare middelen (bijvoorbeels benzodiazepines, amiodaron) een groter verdelingsvolume wat leidt tot een langere eliminatie-halfwaardetijd. Ook in het metabolisme van geneesmiddelen treden er met het ouder worden veranderingen op. Het first pass-metabolisme neemt af met veroudering. De biologische beschikbaarheid van middelen die een uitgebreid first pass-metablisme ondergaan zoals opioïden of metoclopramide kan hierdoor toenemen. Het is daarom raadzaam te starten met een lage dosering. Van middelen die door het first pass-metabolisme geactiveerd worden (prodrugs) zal de biologische beschikbaarheid juist minder zijn. De klaring van geneesmiddelen gebeurt in de lever en de nieren. In het algemeen neemt de klaring door de lever af met het stijgen van de leeftijd. Deze afname is echter in het algemeen weinig klinisch relevant. Ook de nierfunctie neemt af met het ouder worden en dit leidt tot belangrijke gevolgen voor de klaring van wateroplosbare middelen zoals antibiotica, diuretica, lithium en NSAIDs. Vooral bij middelen met een smalle therapeutische breedte zoals lithium en aminoglycosiden moet hiermee rekening worden gehouden. Ook in de farmacodynamiek (wat doet het middel met het lichaam?) treden veranderingen op. Voor veel middelen is een oudere minder gevoelig door een afname van het aantal receptoren en/of gevoeligheid van deze receptoren. De gevoeligheid voor middelen die het centraal zenuwstelsel beïnvloeden neemt juist toe waardoor ouderen vaker bijwerkingen ervaren van bijvoorbeeld benzodiazepines, antipsychotica en antihistaminica.4

Richtlijnen

Bij het voorschrijven van geneesmiddelen aan ouderen is het belangrijk te beseffen dat richtlijnen nooit zijn opgesteld voor ouderen met polyfarmacie met uitgebreide comorbiditeit. De studies waarop richtlijnen zijn gebaseerd includeren deze groep nauwelijks. Bij de behandeling van ouderen moet rekening worden gehouden met de evidence die er is bij ouderen, de biologische leeftijd (levensverwachting), de time until benefit van de therapie en het risico en de ernst van te verwachten bijwerkingen. Bij het inschatten van de levensverwachting is het belangrijk te beseffen dat de reeds gehaalde leeftijd deze mede bepaalt. In Nederland heeft een vrouw van 81 jaar nog een levensverwachting van 4,6 tot 13 jaar. Met name voor geneesmiddelen die de kans op negatieve uitkomsten in de toekomst moeten verkleinen moet de levensverwachting afgezet worden tegen de tijd die een geneesmiddel nodig heeft om effect te bereiken. Het gebruik van een statine bij ouderen met coronarialijden laat na vijf jaar een reductie zien van het aantal myocardinfarcten. Bij patiënten met een korte levensverwachting is dus zeer de vraag of het voorschrijven van een statine zinvol is.

Bijwerkingen

Bijwerkingen komen bij ouderen frequenter voor en leiden vaker tot ernstige gevolgen. De Nederlandse HARM-studie laat zien dat 5,6% van alle acute ziekenhuisopnames medicatiegerelateerd is, waarvan bijna de helft vermijdbaar is. Bij ouderen is het percentage medicatiegerelateerde ziekenhuisopnames bijna twee keer zo groot: 10%.5 De geneesmiddelen die het vaakst betrokken zijn bij deze opnames zijn middelen die bloeding kunnen veroorzaken (thrombocytenaggregatieremmers, orale anticoagulantie, NSAIDs), psychofarmaca, insulines, diuretica, corticosteroiden en antibiotica. Patiëntgebonden risicofactoren voor een medicatiegerelateerde ziekenhuisopname zijn verminderde cognitie, multimorbiditeit, verminderde nierfunctie, niet zelfstandig wonen, polyfarmacie en therapieontrouw. Om de kans op geneesmiddelebijwerkingen te verkleinen en het voorschrijven van potentieel ongeschikte geneesmiddelen aan ouderen te verminderen kan gebruikgemaakt worden van de zogenaamde STOPP-criteria.6,7 Hierin staan bijvoorbeeld antihistaminica met sterk sederende werking genoemd.

Interacties

Zoals eerder benoemd is het risico op klinisch relevante interacties bij ouderen verhoogd, onder andere door veranderingen in farmacokinetiek en -dynamiek en polyfarmacie. Interacties kunnen op verschillende niveaus plaatsvinden: van geneesmiddelen met voeding en van geneesmiddelen met
andere geneesmiddelen. Geneesmiddelen waarvan de opname sterk verminderd wordt door voedsel zijn bijvoorbeeld bisfosfonaten, levothyroxine, ijzerpreparaten en levodopa. Deze middelen moeten dus nuchter worden ingenomen. Een beruchte interactie is die van grapfruitsap met geneesmiddelen zoals statines en calciumantagonisten. Geneesmiddeleninteracties kunnen spelen op het niveau van de lever en van de nieren. Van de middelen die worden voorgeschreven door dermatologen zijn de antischimmelmiddelen (‘azolen’) berucht om potentieel klinisch relevante interacties op het niveau van de lever. Deze middelen zijn potente remmers van verschillende CYP-enzymen (CYP2C9 en 3A4). Deze CYP-enzymen zijn verantwoordelijk voor het metabolisme van verschillende geneesmiddelen (onder andere coumarinen, carbamazepine, calciumantagonisten en statines) die daardoor een hogere plasmaspiegel bereiken. Op het niveau van de nier is het belangrijk aandacht te hebben voor de combinatie van geneesmiddelen die de nierfunctie kunnen verslechteren (NSAID’s, diuretica) met geneesmiddelen die door de nieren geklaard worden en een smalle therapeutische breedte hebben (bijvoorbeeld lithium en digoxine).

Therapietrouw en gebruiksgemak

De effectiviteit en veiligheid van medicijnen wordt onder andere bepaald door therapietrouw (adherence). De therapietrouw van chronische geneesmiddelen is notoir matig. Een simpele en effectieve manier om therapietrouw te vergroten is reductie van de doseerfrequentie. Daarnaast wordt therapietrouw vergroot als patiënten een sterkere perceptie hebben van de noodzaak van medicatie hebben. Hiervoor is het nodig om bij patiënten na te gaan wat zijn/haar behandeldoelen zijn en goede voorlichting te geven over de medicatie. Een groot deel (90%) van de ouderen geeft aan problemen te hebben met praktisch gebruik van geneesmiddelen.8 Verpakkingen van medicatie (strips, tubes, flesjes) zijn bijvoorbeeld soms moeilijk te hanteren (door verminderde kracht en coördinatie in handen en/of verminderde visus). Het aanbrengen van zalven of crèmes is soms bij ouderen fysiek niet goed mogelijk. Dan zal hiervoor hulp georganiseerd moeten worden door bijvoorbeeld een mantelzorger maar soms is het inschakelen van thuiszorg noodzakelijk.

Overzicht actuele medicatie

Om bij het voorschrijven te kunnen anticiperen op mogelijke bijwerkingen en interacties is het noodzakelijk om de beschikking te hebben over een actueel medicatieoverzicht. Om dit overzicht samen te stellen zijn een lijst van de openbare apotheek èn een gesprek met de patiënt en/of mantelzorger nodig. Uiteraard is het van groot belang om de patiënt, de volgende zorgverlener (huisarts/verwijzer) en de apotheek op de hoogte te stellen van wijzigingen in de medicatie.

Literatuur

1. Lutz et al. Nature 2008;451:716-9.
2. United Nations 2011 “World Population Prospects: the 2010 Revision”
3. Stichting farmaceutische kengetallen, rapport data en feiten 2016 op www.sfk.nl
4. Jansen PAF, Brouwers JRBJ. Clinical Pharmacology in old persons. Scientifica 2012, article ID 723678.
5. Leendertse AJ, Egberts ACG, Stoker IJ, et al. HARM study group: frequency and risk factors for preventable medicationrelated hospital admissions in the Netherlands. Arch Intern Med 2008;168:1890-6.
6. O’Mahony D, O’Sullivan D, Byrne S, et al. STOPP/ START criteria for potentially inappropriate [rescribing in older people: version 2. Age Ageing 2015;44:213-8
7. Knol W, Verduijn MM, Lelie-van der Zande R et al. Onjuist geneesmiddelgebruik bij ouderen opsporen, de herziene STOPP- en START-criteria. Ned Tijdsch Geneesk 2015;159:A8904.
8. Richtlijn Overdracht Medicatiegegevens in de keten. Nadere toelichting 2015. https://www.medicatieoverdracht.nl/derichtlijn.

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling

Geen