G. Sys, D. Creytens
Jaargang 2022
, volume 9
Maligne wekedelentumoren van de huid en subcutis zijn zeer zeldzaam maar vereisen wegens hun grote diversiteit een gestructureerde aanpak naar diagnostiek en behandeling toe. Dit veronderstelt in eerste instantie het herkennen van een verdachte nodule: de achterdocht van de dermatoloog die wordt geconfronteerd met een verdacht letsel kan levensreddend zijn voor de patiënt. De diagnostiek en behandeling worden gecoördineerd door een gespecialiseerd multidisciplinair oncologisch consult (MOC) om zogenaamde Whoops procedures (onvermoede resecties) te vermijden en een aan het tumortype aangepaste behandeling op te starten.
Klinische presentatie
Patiënten presenteren zich regelmatig bij de dermatoloog met een oppervlakkige zwelling. Ongeveer 1/100 van de vastgestelde wekedelennodules blijkt echter kwaadaardig te zijn. Deze kwaadaardige tumoren die ontstaan in het bindweefsel worden sarcomen genoemd en kunnen zich in de subcutis, fascia, spieren, zenuwen of bloedvaten bevinden. Wekedelensarcomen zijn zeer zeldzaam en vormen minder dan 1% van alle maligniteiten bij volwassenen, ongeveer 1,8 nieuwe patiënten per 100.000 inwoners. Zij kunnen op elke leeftijd en op elke plaats in het lichaam voorkomen, waarbij de dij één van de meest frequente lokalisaties is. Voor de dermatoloog is het vooral belangrijk de tumoren die zich in de huid of subcutis bevinden tijdig te herkennen.
Een gezwel is potentieel kwaadaardig als
• Deze adherent is aan de omgevende structuren.
• Deze een snelle groei vertoont.
• Er zich in de bovenliggende huid een verhoogde venetekening bevindt (figuur 1).
• Een oppervlakkig gelegen massa ruim 5 cm meet.
• Er een diepgelegen massa aanwezig is.
• Er een onverklaarde bloeding/hematoom optreedt
De medische voorgeschiedenis is van belang: men ziet bijvoorbeeld ontaarding van neurofibromen in het kader van neurofibromatose (NF1), het ontstaan van secundaire irradiatiesarcomen na bestraling (gemiddeld interval tussen 10 en 20 jaar of meer na de bestraling), of het ontstaan van angiosarcomen bij lang bestaand lymfoedeem (StewartTreves syndroom, zie figuur 2). Bij gevorderde tumoren kunnen de patiënten B-symptomen vertonen (koorts, nachtzweten, vermagering), kan de tumor door het grote volume aanleiding geven tot neurologische of vasculaire compressieverschijnselen, of kan een huiddefect ontstaan als de tumor doorheen de huid gaat groeien (figuur 3).
Diagnostiek
Beeldvorming
In eerste instantie wordt een echografie met Doppler gepland. Indien het letsel verhoogde doorbloeding vertoont, dan is een MRI volgens het tumorprotocol geïndiceerd. Indien het letsel verdacht is op MRI dient de beeldvorming vervolgens te worden besproken op een gespecialiseerd multidisciplinair oncologisch consult (MOC). Dit multidisciplinair overleg wordt gevoerd tussen de radioloog, (orthopedisch) chirurg, radiotherapeut, medisch oncoloog en de patholoog. Het is van belang geen biopsie uit te voeren alvorens de beeldvorming werd uitgevoerd om verstoring van de beelden te voorkomen. Indien het vermoeden op een sarcoma wordt bevestigd, wordt als volgende stap een biopsie gepland, dit kan een open biopsie of een through-cut biopsie zijn in een door de radioloog op de MRI aangeduide actieve zone. Het is van belang sample errors te vermijden door geen biopsie te nemen in een necrotische zone of het pseudokapsel (=reactief weefsel) rond de tumor.
Pathologie
De classificatie en diagnose van deze groep van tumoren worden vaak zeer lastig gevonden door pathologen omdat ze zeer heterogeen zijn en relatief weinig voorkomen, met alleen al in de wekedelentumoren meer dan 100 verschillende (sub)entiteiten. Bovendien is er een aanzienlijke overlap tussen deze verschillende entiteiten. Een accurate diagnose is echter essentieel, aangezien de verschillende (sub)entiteiten een verschillende behandeling behoeven en een verschillende prognose hebben. De laatste decennia is veel bekend geworden over de genetische achtergrond van verschillende mesenchymale tumoren, en voor de verschillende wekedelentumoren zijn ook steeds meer genetische data beschikbaar. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van een nieuwe World Health Organization (WHO) classificatie voor bot- en wekedelentumoren (5e editie, gepubliceerd in 2020), en cutane wekedelentumoren (5e editie, publicatie verwacht eind 2022/begin 2023), waarbij pathologie en (moleculaire) genetica zijn geïntegreerd (figuur 4). Agressiviteit van wekedelensarcomen wordt ingedeeld in 3 categorieën. Het gemodificeerde Franse graderingssysteem (Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer, FNCLCC graderingsysteem) wordt internationaal gebruikt en geaccepteerd. Deze graderingsschema’s zijn ontwikkeld voor wekedelensarcomen als groep. Het wordt echter steeds duidelijker dat hierop voor een aantal tumortypes een uitzondering moet worden gemaakt (onder andere gededifferentieerde en rondcellige liposarcomen, rhabdomyosarcoma, alveolar soft part sarcoma, clear cell sarcoma, epithelioid sarcoma, Ewing sarcoma, Ewing-like sarcoma,….). Een accurate histologische diagnose blijft daarom essentieel om het biologische gedrag te voorspellen en de therapie hierop af te kunnen stemmen. Zowel de immunohistochemie als de moleculaire diagnostiek kunnen de patholoog richting geven bij de diagnostiek van weke delen tumoren. Met behulp van immunohistochemie kan de lijn van differentiatie worden aangetoond. Hoewel de traditionele morfologische (Hematoxyline & Eosine, H&E kleuring) en immunohistochemische beoordeling aan de basis van de klinische diagnostiek blijven, wordt in referentiecentra waar veel sarcomen worden behandeld regelmatig een beroep gedaan op aanvullende moleculaire diagnostiek om de accuraatheid van de histologische diagnose te vergroten. Het aantonen van specifieke gen-translocaties, gen-mutaties en gen-amplificaties/deleties is niet alleen nuttig bij het bevestigen van een histomorfologische diagnose, maar is met name onmisbaar bij de subtypering van bepaalde groepen van weke delen tumoren (bijvoorbeeld bij de ‘small blue round cell tumoren’), en in die gevallen waar de morfologie, het immunohistochemisch profiel of de klinische presentatie ongewoon is. De belangrijkste moleculaire technieken die gebruikt worden in de sarcomadiagnostiek zijn reversetransciptase-PCR (RT-PCR), fluorescentie in situ hybridizatie (FISH) en Next Generation Sequencing (NGS). Zo kunnen deze moleculaire technieken onder andere nuttig zijn in de diagnostiek van cutane wekedelentumoren/sarcomen, die specifiek gekenmerkt worden door een pathognomische moleculaire afwijking, zoals dermatofibrosarcoma protuberans (DFSP), angiomatoid fibreus histiocytoma, epithelioid fibreus histiocytoma, clear cell sarcoma (‘melanoma of soft parts’), low-grade fibromyxoïd sarcoma en postradiatie angiosarcoma.
Behandeling
Na het bekomen van een histologische diagnose wordt het resultaat opnieuw besproken op het MOC-overleg om een behandelplan op te stellen. Wekedelensarcomen worden behandeld door middel van (neo-)adjuvante bestraling en/ of chirurgische brede resectie en/of systemische therapie. De behandeling is afhankelijk van de graad van de tumor en het type tumor. Hoe hoger de graad, hoe ingrijpender de behandeling. Bij hooggradige tumoren wordt heel regelmatig neo-adjuvante behandeling toegediend alvorens een brede resectie uit te voeren. Het is van belang niet overmoedig tot resectie over te gaan als het type tumor niet gekend is. Dit om een onvolledige resectie te vermijden (Whoops procedure), wat leidt tot een uitgesproken morbiditeit voor de patiënt als een herresectie noodzakelijk is (shark-bite procedure). Ook zal de genezingskans van de patiënt worden aangetast als niet meteen de juiste behandeling wordt gestart. Indien er een groot deel van de subcutis is ingenomen, dan is een flapreconstructie of huident nodig om het ontstane huiddefect te sluiten (figuur 5). Soms dient ook een vasculaire bypass of botreconstructie te worden uitgevoerd indien deze in de tumor vervat zitten. Sommige types tumoren zoals het angiosarcoma en het myxofibrosarcoma vereisen een zeer brede marge gezien deze tumoren dikwijls veel verder reiken dan gedacht.
Prognose
De overleving is sterk gerelateerd met de graad van de tumor, het ontstaan van metastasen en het antwoord op de ingestelde (neo-)adjuvante behandeling. Ook het al dan niet bekomen van vrije snijranden bij resectie heeft een invloed op de lokale controle en de overleving van de patiënt. De gemiddelde 5-jaarsoverleving van de hooggradige wekedelentumoren bedraagt slechts 50%, waarbij patiënten sterven aan (long)metastasen op afstand. Het mediane tijdsinterval alvorens men metastasen ziet optreden, bedraagt ongeveer 16 maanden, terwijl de mediane overleving volgend op het ontwikkelen van metastasen slechts 14 maanden bedraagt. Voor de laaggradige wekedelentumoren is de 5-jaarsoverleving beduidend beter en de kans op metastasering minimaal. Voor sommige entiteiten kan het moeilijk zijn om de kans op metastasering in te schatten, deze hebben een aparte risk-stratificatie.
Opvolging
De duur en de intensiteit van de opvolging is afhankelijk van de graad van de tumor. Het hooggradig schema voor de opvolging van wekedelentumoren vereist een lokale en systemische staging gedurende 10 jaar met toenemend tijdsinterval tussen de onderzoeken (2 jaar om de 4 maanden, 3 jaar om de 6 maanden en 5 jaar om het jaar), daar waar het laaggradig schema 5 jaar duurt (2 jaar om de 6 maanden en 3 jaar om het jaar).
Literatuur
1. Nationale praktijkrichtlijnen weke delen sarcomen België. https://collegeoncologie.be/wp-content/uploads/2021/09/nationale-richtlijn-weke-delen-sarcomen-V1.2017.pdf.
2. WHO Classification of Tumours Editorial Board. WHO Classification of Tumours of Soft Tissue and Bone, 5th ed. Lyon, France: IARC Press; 2020.
3. Cutaneous soft tissue tumors. Requena L, Kutzner H., 4th ed. Lippincott Williams and Wilkins; 2014.
4. Chukwudebe O, Brown RA. Immunohistochemical and molecular updates in cutaneous soft tissue neoplasms. Seminars in Diagnostic Pathology. 2022;39:257-254.
5. Cheah AL, Billings SD. The role of molecular testing in the diagnosis of cutaneous soft tissue tumors. Seminars in cutaneous medicine and surgery. 2012;31:221-233.
6. Rouhani P, Fletcher CDM, Devesa SS, Toro JR. Cutaneous soft tissue sarcoma incidence patterns in the U.S. Cancer 2008;113:616-627.
7. Italiano A, Mathoulin-Pelissier S, Le Cesne A, Terrier P, Bonvalot S, et al. Trends in survival for patients with soft tissue sarcoma. Cancer 2011;117:1049-1054
Correspondentieadres
Gwen Sys
E-mail: gwen.sys@uzgent.be
David Creytens
E-mail: david.creytens@uzgent.be