Laserbehandeling bij morbus Hailey-Hailey

Artikel in PDF

Morbus Hailey-Hailey

Morbus Hailey-Hailey, ook wel pemphigus benignus familiaris chronicus genaamd, is een autosomaal dominante genodermatose die voor het eerst werd beschreven in 1939 door de broers Hugh en Howard Hailey. Deze huidaandoening manifesteert zich voornamelijk tussen het 20e en 30e levensjaar. Het betreft een chronische ziekte, gekenmerkt door terugkerende erosies die worden uitgelokt door wrijving, transpiratie, lokale infectie en UV-straling.1 De erosieve plaques ontstaan met name in de lichaamsplooien en ter plaatse van de nek.2 De initiële huidmanifestaties zijn vaak slappe vesikels op een erythemateuze bodem, die makkelijk kunnen ruptureren en secundair infecteren, met pijnklachten tot gevolg. Uiteindelijk ontstaan uitgebreide erosieve plaques. Genezing gaat vaak gepaard met hyperpigmentatie.3

M. Hailey-Hailey wordt veroorzaakt door een autosomaal dominante mutatie in het ATP2C1-gen coderend voor hSPCA1, een ATP-gekoppelde Ca2+-pomp die calcium naar het golgiapparaat transporteert. Een mutatie in het ATP2C1-gen resulteert in een verminderde Ca2+-opslag. Normale Golgi Ca2+-levels zijn essentieel voor de verwerking van eiwitten in het golgiapparaat, met name van desmosomale en tight junction-eiwitten.4 Afwijkende Ca2+-levels leiden bijgevolg tot acantholyse. Mutatie in deze ATP-gekoppelde Ca2+-pomp verstoort eveneens het cytoskelet en meer bepaald de organisatie van actine stress fibers die bijdraagt aan de acantholyse. Een aandoening verwant aan M. Hailey-Hailey is M. Darier, veroorzaakt door een defect binnen een andere ATP-gekoppelde calciumpomp gecodeerd door het ATP2A2-gen. Ca2+-pompen zijn in het gehele lichaam aanwezig en van essentieel belang onder andere voor de hartspierfunctie. Hier betreft het echter andere Ca2+-pompen dan deze die afwijkend zijn in M. Hailey-Hailey en M. Darier waardoor de systemische betrokkenheid in deze ziekten beperkt blijft.3

Naast de kiembaanmutatie zijn er eveneens mozaïekmanifestaties van M. Hailey-Hailey beschreven. De type 1-manifestatie betreft een postzygotische mutatie in plaats van een kiembaanmutatie. De letsels komen segmentaal voor met een ernst vergelijkbaar aan die bij de autosomaal dominante kiembaanvariant. Buiten het betrokken segment is de huid zowel op klinisch als genetisch vlak normaal. De type 2-variant betreft een verlies van heterozygositeit in een patiënt met een autosomaal dominante kiembaanmutatie waardoor beide allelen betrokken worden en de ziekte in het betrokken segment zich ernstiger manifesteert dan in de overige gebieden.5,6

Verschillende behandelingen zijn beschreven, doch deze leveren met name symptoomverlichting of tijdelijke genezing op. Topicale corticosteroïden, al dan niet gecombineerd met lokale antiseptica, zijn de meest gangbare en effectieve aanpak. Intralesionale corticosteroïden zijn eveneens beschreven.3 Net als bij M. Darier zijn orale retinoïden een optie doch niet altijd effectief.7 Immunosuppressieve middelen waaronder prednison, dapson, cyclosporine en methotrexaat worden beperkt ingezet bij ernstige en therapierefractaire M. Hailey-Hailey.3 Waar in het verleden sommige letsels chirurgisch werden verwijderd, is er heden steeds meer ervaring met dermabrasie en ablatieve lasertherapie waaronder de CO2 en Er:YAG-laser.3 Ook fotodynamische therapie is beschreven als behandeling bij M. Hailey-Hailey met matige resultaten binnen een zeer kleine patiëntpopulatie.8

Casus

Onze patiënte betreft een 43-jarige dame, bekend met erythemateuze erosieve plaques in de axillae die histopathologisch karakteristiek zijn voor M. Hailey-Hailey (figuur 1). De patiënte ervaart de huidlaesies als pijnlijke brandwonden die haar zowel in dagelijkse activiteiten als tijdens het sporten beperken. Naast de fysieke beperking heeft patiënte ook te kampen met schaamte. Met lokale steroïden wordt de inflammatie reactief op de acantholyse onderdrukt, wat enige verlichting oplevert. Echter bovengenoemde therapie bleek niet afdoende. In ons centrum behandelden we patiënte met ablatieve Er:YAG-laser (2940 nm, Burane, LaserVision, Nederland) onder lokale verdoving op de poliklinische operatiekamer. Afhankelijk van de uitgebreidheid van de laesies kan deze interventie ook onder algehele narcose op het chirurgisch dagcentrum plaatsvinden. Na de laserbehandeling ontstaat een erosieve plaque ten gevolge van ablatie tot op de reticulaire dermis (figuur 2). Als nazorg wordt gewoonlijk fucidine zalf en urgotul verband gegeven. Daarnaast wordt op basis van de anamnese al dan niet profylactisch valaciclovir 500 mg eenmaal daags voorgeschreven gedurende tien dagen ter preventie van een herpesinfectie.9 Omdat patiënte meermaals herpes labialis had doorgemaakt, werd valaciclovir gestart.

Eén week na de behandeling is de erosieve plaque reeds volledig geheeld (figuur 3). Zes weken na de behandeling is het betreffende defect volledig hersteld met minimale littekenvorming (figuur 4). Vier maanden na behandeling ziet het litteken er nog fraaier uit, met tot op heden geen aanwijzingen voor recidief (figuur 5)

Bespreking

Uit de literatuur blijkt ablatieve lasertherapie bij M. Hailey-Hailey een efficiënte behandeling die tot complete dan wel partiële remissie leidt. De meeste studies beschrijven een behandeling met de CO2-laser, enkele studies hanteren de Er:YAG-laser. In alle gevallen is er een duidelijke winst in kwaliteit van leven. De maximaal beschreven follow-up was een periode van 19 jaar, in de minderheid der gevallen trad recidief op.1,5,6,10 Zowel de CO2-laser als de Er:YAG-laser kunnen in een volledig (niet-gefractioneerde) ablatieve modus gebruikt worden. De CO2-laser heeft een golflengte van 10600 nm terwijl de Er:YAG-laser een golflengte heeft van nabij 2940 nm (figuur 6). De Er:YAGlaser reikt dan ook minder diep dan de CO2-laser, maar belangrijker nog is dat de Er:YAG-laser een veel hogere absorptiecoëfficiënt voor water heeft vergeleken met de CO2-laser (figuur 7). Hierdoor gaat er minder warmte naar de diepte. De Er:YAGlaser is daardoor een stuk veiliger en het effect beter te controleren. Dit laatste is zeker van belang bij behandeling van de ledematen alwaar de CO2-laser makkelijker tot hypertrofische littekens leidt.3 Het is intrigerend hoe ablatie van een M. HaileyHailey-plaque kan leiden tot volledige genezing. Mogelijk is dit te herleiden tot de diverse stamcelpopulaties die voor de homeostase en regeneratie van de huid van belang zijn.11 Een drietal stamcelpopulaties zijn beschreven in de huid: de interfolliculaire stamcelpopulatie, de stamcellen aan de isthmus nabij de inmonding van de talgklier in het haarfollikel en een laatste populatie in de ‘bulge’-regio aan de basis van de musculus arrector pili (figuur 8). Wanneer we enkel de epidermis en begin van de papillaire dermis middels laserablatie verwijderen, treedt zeer snel een recidief op van de HaileyHailey-plaque. Ablatie die iets verder gaat tot op de reticulaire dermis, en hierdoor zowel de interfolliculaire als de isthmus stamcelpopulatie treft – doch waarschijnlijk niet de iets dieper gelegen ‘bulge’- populatie – is het meest effectief met herstel binnen de twee weken. De ‘bulge’-stamcellen zijn normaliter enkel verantwoordelijk voor haarfollikelregeneratie, maar in geval van verwonding kunnen zij tot alle type huidcellen aanleiding geven.11 Mogelijks bevatten deze ‘bulge’-stamcellen niet de calciumpomp die betrokken is bij Hailey-Hailey waardoor na laser sanatio optreedt. Om deze hypothese te testen zouden we de ‘bulge’-stamcellen moeten isoleren om te kijken of zij de in Hailey-Hailey getroffen calciumpomp hSPCA1 tot expressie brengen. Indien zij deze niet tot expressie brengen is dit een mogelijke verklaring waarom de heling zo snel optreedt en de huidtextuur die ontstaat na laserablatie vrij blijft van recidief.

Wanneer we met laserablatie tot op de reticulaire dermis gaan, is de resulterende huidtextuur nog steeds soepel, vergelijkbaar met de omgevende gezonde huid, deels wel gehypopigmenteerd of gehyperpigmenteerd. Ook de haren blijven aanwezig in de gelaserde huidarealen. Patiënten zijn hierdoor zeer tevreden over de grote winst in kwaliteit van leven.

Ablatie kan zowel met de CO2-laser als de Er:YAGlaser uitgevoerd worden. Echter, gezien de veel hogere absorptie van de Er:YAG-laser in water kan een zeer efficiënte ablatie met minimale warmtetransmissie naar de diepte bereikt worden. Hierdoor is er een minimale kans op storende littekens.3 Concluderend kunnen we stellen dat ablatieve laser het overwegen waard is als behandeling van de hardnekkige erosieve plaques bij M. Hailey-Hailey. In ieder geval ziet onze patiënte het voordeel van een éénmalige behandeling met heling binnen twee weken en een blijvend effect voor minstens een half jaar en hopelijk voor altijd.

Literatuur

1. Pretel-Irazabal M, Lera-Imbuluzqueta JM, Espana-Alonso A. Carbon dioxide laser treatment in Hailey-Hailey disease: a series of 8 patients. Actas Dermosifiliogr 2013;104:325-33

2. Tomaszewska KA, Gerlicz-Kowalczuk Z, Kregiel M, et al. The coexistence of Darier’s disease and Hailey-Hailey disease symptoms. Postepy Dermatol Alergol 2017;34:180-3.
3. Bolognia J, Jorizzo J, Schaffer J. Dermatology: 3th Edition2012.
4. Raiko L, Siljamaki E, Mahoney MG, et al. Hailey-Hailey disease and tight junctions: Claudins 1 and 4 are regulated by ATP2C1 gene encoding Ca(2+) /Mn(2+) ATPase SPCA1 in cultured keratinocytes. Exp Dermatol 2012;21:586-91.
5. Hochwalt PC, Christensen KN, Cantwell SR, et al. Carbon dioxide laser treatment for Hailey-Hailey disease: a retrospective chart review with patient-reported outcomes. Int J Dermatol 2015;54:1309-14.
6. Falto-Aizpurua LA, Griffith RD, Yazdani Abyaneh MA, et al. Laser therapy for the treatment of Hailey-Hailey disease: a systematic review with focus on carbon dioxide laser resurfacing. Journal of the European Acad Dermatol Venereol 2015;29:1045-52.
7. Burge SM. Hailey-Hailey disease: the clinical features, response to treatment and prognosis. Br J Dermatol 1992;126:275-82.
8. Alsahli M, Debu A, Girard C, et al. Is photodynamic therapy a relevant therapeutic option in refractory benign familial pemphigus (Hailey-Hailey disease)? A series of eight patients. The J Dermatolog Treat 2017:1-5.
9. Lee GH, Kim YM, Lee SY, et al. A case of eczema herpeticum with hailey-hailey disease. Ann Dermatol 2009;21:311-4.
10. Beier C, Kaufmann R. Efficacy of erbium:YAG laser ablation in Darier disease and Hailey-Hailey disease. Arch Dermatol 1999;135:423-7.
11. Blanpain C. Stem cells: Skin regeneration and repair. Nature 2010;464:686-7.
12. Kolahi J, Birang R. CO 2 lasers to destroy defiance of nanobacteria. Dent Hypotheses 2015;6(3).

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling

Geen.