Diffuse dermale angiomatose

Artikel in PDF

Een 68-jarige man met een voorgeschiedenis van CVA en ernstige cardiomyopathie presenteerde zich met een solitaire brandende erythemateuze plaque op de mediale rechterdij. Over het verloop van enkele maanden was er trage evolutie naar een centrale necrotische crusta na één maand en confluerende grillige ulceraties na twee maanden (figuur 1-4). Er was ook langzame uitbreiding met nieuwe erythemateuze tot purpurische reticulaire maculae distaal van het primair letsel. Voor de differentiële diagnose werd initieel gedacht aan een fixed drug eruption gezien een duidelijke tijdsrelatie met de opstart van Entresto (sacubitril/valsartan), urticariële vasculitis, herpes zoster (hoewel niet evident dermatomaal) en bij verdere uitbreiding ook aan cutane reactieve angiomatose. Herpes zoster werd uitgesloten op basis van een negatieve PCR voor het varicellazostervirus en uitblijven van respons op een proefbehandeling met valaciclovir. Verder was er ook geen respons op een potent topischcorticosteroïd gedurende meer dan een maand.

Diagnose

De diagnose werd gesteld op basis van anatomopathologisch onderzoek van twee biopten (respectievelijk één biopsie in geülcereerde zone en één biopsie in de omgevende erythemateuze plaque). Histologisch was er uitgebreide ulceratie van de epidermis, met in de volledige dermis tot oppervlakkige subcutis een opvallende diffuse proliferatie van spoelvormige cellen zonder atypie (figuur 5). Bij aanvullend immunohistochemisch onderzoek waren de spoelvormige cellen positief voor de endotheliale merkers CD31 en CD34, wijzend op endotheelcellen (figuur 6). Daarnaast werd ook de aanwezigheid van α-SMA-positieve pericyten aangetoond. Een aanvullende HHV-8-kleuring was negatief. Op basis van de resultaten van histologisch en immunohistochemisch onderzoek werd de diagnose gesteld van diffuse dermale angiomatose.

Verder verloop

Arterieel doppleronderzoek van de onderste ledematen toonde een sterk gedaalde enkel-armindex van 0,18 rechts en 0,17 links. Met behulp van CT- en MR-angiografie werd een onderliggende occlusie van de infrarenale aorta tot en met beide aa. iliacae externae aangetoond. Na multidisciplinair overleg werd afgezien van een vaatchirurgische behandeling omwille van een ernstige cardiomyopathie met een ejectiefractie van 30%. Onder het ingesteld conservatief beleid was er verdere uitbreiding van de huidletsels naar gluteaal en beide onderste ledematen. Ook de algemene toestand van de patiënt ging snel achteruit, met overlijden van de patiënt vier maanden na het optreden van de eerste huidletsels.

Bespreking

Diffuse dermale angiomatose (DDA) is een zeldzame huidaandoening die behoort tot de groep van cutane reactieve angiomatosen. Alle subtypes van cutane reactieve angiomatosen hebben een soortgelijke kliniek en pathogenese op basis van capillaire proliferatie secundair aan weefselhypoxie door verschillende mogelijke oorzaken. [1-3]

De algemene klinische presentatie van cutane reactieve angiomatosen kan variëren van erythemateuze tot purpurische maculae, plaques, papels, noduli tot necrotische ulceraties. [3] De huidletsels kunnen pijnlijk, jeukend of asymptomatisch zijn. DDA presenteert zich klinisch meestal als traaggroeiende reticulaire erythemateuze maculae tot plaques, vaak gecompliceerd met ulceratie.

Op basis van histologische kenmerken worden drie grote subtypes van cutane reactieve angiomatosen onderscheiden: intravasculaire reactieve angio-endotheliomatose, diffuse reactieve angio-endotheliomatose (= DDA) en acroangiodermatitis of pseudokaposisarcoom (tabel). Intravasculaire reactieve angio-endotheliomatose en diffuse reactieve angio-endotheliomatose worden beschouwd als twee stadia van eenzelfde ziektespectrum, maar histologisch verschillen ze respectievelijk in een intravasculaire capillaire proliferatie en een extravasculaire capillaire proliferatie diffuus tussen de dermale collageenbundels. Bij acroangiodermatitis wordt een extravasculaire capillaire proliferatie gezien volgens een lobulair patroon in de dermis. [1-3]

DDA wordt voornamelijk beschreven op de onderste > bovenste ledematen bij gevorderde atherosclerose, op de voorarmen bij iatrogene arterioveneuze shunts voor hemodialyse en op de mammae bij obese, rokende, middelbare vrouwen met macromastie. Tot op heden zijn een dertigtal casereports en caseseries van DDA beschreven. Intravasculaire reactieve angioendotheliomatose heeft een meer wijdverspreide distributie en wordt in de literatuur voornamelijk geassocieerd met systemische aandoeningen die microvasculaire occlusie kunnen veroorzaken (zoals bacteriële endocarditis, cholesterolembolen, antifosfolipidensyndroom, monoklonale gammopathie en monoklonale cryoglobulinemie). Acroangiodermatitis of pseudokaposisarcoom wordt beschreven bij veneuze hypertensie van de onderste ledematen (malitype) en bij arterioveneuze malformaties of arterioveneuze shunts voor hemodialyse (stewart-bluefarbtype). [1,2]

Over de behandeling van DDA is weinig literatuur beschikbaar. De huidletsels klaren vaak relatief snel op na behandeling van de onderliggende oorzaak van weefselhypoxie. Bij een onderliggende arteriële vaatproblematiek of een oorzakelijke arterioveneuze shunt is een vaatheelkundige behandeling aangewezen. [4-10] Bij mammaire aantasting wordt blijvende genezing beschreven na chirurgische excisie van de aangetaste zones en aanvullende borstreductie. Ook wordt een gunstig effect beschreven van isotretinoïne (omwille van een antiangiogenetische werking) en andere medicamenteuze behandelingen, echter met wisselende resultaten. [1] Tot slot moet gehamerd worden op rookstop en goede controle van de cardiovasculaire risicofactoren.

Dankbetuiging

Met dank aan de afdeling Pathologie, Maastricht UMC+, Maastricht.

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling
Geen

Literatuur

1. Galambos J, Meuli-Simmen C, Schmid R, Steinmann LS, Kempf W. Diffuse dermal angiomatosis of the breast: a distinct entity in the spectrum of cutaneous reactive angiomatoses – clinicopathologic study of two cases and comprehensive review of the literature. Case Rep Dermatol 2017;9(3):194-205.
2. Rongioletti F, Rebora A. Cutaneous reactive angiomatoses: patterns and classification of reactive vascular proliferation. J Am Acad Dermatol 2003;49(5):887-96.

3. Mazloom SE, Stallings A, Kyei A. Differentiating intralymphatic histiocytosis, intravascular histiocytosis, and subtypes of reactive angioendotheliomatosis: review of clinical and histologic features of all cases reported to date. Am J Dermatopathol 2017;39(1):33-9.
4. Kimyai-Asadi A, Nousari HC, Ketabchi N, Henneberry JM, Costarangos C. Diffuse dermal angiomatosis: a variant of reactive angioendo0 theliomatosis associated with atherosclerosis. J Am Acad Dermatol 1999;40(2 Pt 1):257-9.
5. García-Colmenero L, Martin-Ezquerra G, Gómez-Martín I, et al. Persistent cutaneous abdominal ulcerations secondary to diffuse dermal angiomatosis: an underestimated sign for severe atherosclerosis. Medicine 2016;95(29):e4212.
6. Sriphojanart T, Vachiramon V. Diffuse dermal angiomatosis: a clue to the diagnosis of atherosclerotic vascular disease. Case Rep Dermatol 2015;7(2):100-6.
7. Draper BK, Boyd AS. Diffuse dermal angiomatosis. J Cutan Pathol 2006;33(9):646-8.
8. Ormerod E, Miller K, Kennedy CT. Diffuse dermal angiomatosis: a contributory factor to ulceration in a patient with renal transplant. Clin Exp Dermatol 2015;40(1):48-51.
9. Vacharathit V, Billings SD, Kirksey L. Resolution of reactive angioendotheliomatosis in an arteriovenous fistula with innominate vein angioplasty. J Vasc Access 2018;19(1):94-7.
10. Morimoto K, Iioka H, Asada H, Kichikawa K, Taniguchi S, Kuwahara M. Diffuse dermal angiomatosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2011;42(3):381-3.

Correspondentieadres
Liesbeth Van Eecke
E-mail: liesbeth.vaneecke@uzleuven.be