Dermatopathologie

Artikel in PDF

In de kennisquiz over dermatopathologie zijn inflammatoire dermatosen en huidtumoren aan bod gekomen. In de huidige reeks, waarvan dit de laatste casus betreft, ligt de nadruk op aandoeningen die te maken hebben met huiddeposities. Om het accent te leggen op de histologie worden de klinische gegevens van de casus niet vermeld. Iedere quizbespreking wordt afgesloten met een tabel ‘Van kliniek naar histologie’ waarin de samenhang tussen kliniek en histopathologie wordt verklaard.

Kennisquiz (figuur 1)

1. De epidermis toont:
a. atrofie en orthokeratose
b. hypogranulose en hyperkeratose
c. acanthose en parakeratose

2. Stelling: Dit biopt is afkomstig van zonblootgestelde huid.
a. waar
b. niet waar

3. Stelling: Het betreft een biopt afkomstig van een persoon met huidtype IV, V of VI.
a waar
b niet waar

4. Wat wordt aangegeven met de pijlen?
a gedilateerde vaatjes
b eccriene ducten

5. Wat wordt aangegeven in het kader (zie ook de inzet)?
a. hooggelegen vetcellen
b. capillairen
c. gevacuoliseerde macrofagen
d. lymfevaatjes

6. D e histopathologische bevindingen passen het beste bij:
a. lipoom
b. xanthoom
c. lipoïdproteïnose
d. granulomateuze ontstekingsreactie op lichaamsvreemd materiaal
e. capillair lymfangioom

Antwoorden

1c, 2a, 3b, 4a, 5c, 6d

Histopathologische beschrijving (figuur 2.)
De epidermis is acanthotisch verbreed met een normale opbouw en uitrijping van de keratinocyten, hypogranulose en een parakeratotische hoornlaag. De retelijsten zijn onregelmatig verlengd. Er is geen continue pigmentatie van de basale laag, derhalve is het biopt vermoedelijk afkomstig van een patiënt met huidtype I, II of III. In de papillaire dermis wordt solaire elastose gezien, passend bij zonblootgestelde huid, en er zijn enkele gedilateerde vaatjes aanwezig. De reticulaire dermis toont talrijke geclusterd gelegen macrofagen met in het cytoplasma vacuolen. Aan de rand van de vacuolen zijn de celkernen van de macrofagen herkenbaar. Er zijn geen huidadnexen aanwezig. De subcutis is niet afgebeeld.

Diagnose
Granulomateuze ontstekingsreactie op lichaamsvreemd materiaal (fillers).

Bespreking
Het aandeel van fillers binnen de esthetische markt stijgt. Naar schatting zijn er wereldwijd zo’n 160 verschillende typen fillers beschikbaar. Grofweg worden fillers ingedeeld in niet-permanente fillers die bestaan uit natuurlijke materialen, zoals collageen en hyaluronzuur, en permanente fillers die vervaardigd worden uit synthetische materialen, zoals siliconenolie en acrylaten. Wanneer hoogwaardige niet-permanente fillers op de juiste manier worden gebruikt, behoren deze tot de meest veilige cosmetische ingrepen. Desalniettemin is het injecteren van vreemde materialen in het lichaam niet geheel zonder risico. De lichaamsvreemde partikels kunnen meerdere reacties ontlokken, waaronder een ontstekingsreactie. Na een initiële respons waarbij met name neutrofiele granulocyten op de partikels afkomen, worden macrofagen aangetrokken die de partikels proberen te fagocyteren. Soms hebben de macrofagen hier moeite mee, bijvoorbeeld wanneer er te veel partikels zijn of de partikels te groot zijn. In die gevallen kunnen de macrofagen met elkaar fuseren waarbij meerkernige reuscellen gevormd worden. De ophoping van macrofagen (en andere ontstekingscellen) met vorming van meerkernige reuscellen wordt een granulomateuze ontstekingsreactie genoemd en de zogenoemde granulomen leiden tot al dan niet klinisch waarneembare zwellingen. Een klinisch relevante granulomateuze ontstekingsreactie bij fillers komt naar schatting voor in minder dan 0,4% van de gevallen. Andere reacties die bij fillers gezien worden, zijn onder andere infecties, type I- en IV-allergische reacties en vasculaire occlusies. In dit blad verscheen eerder een overzichtsartikel over de complicaties van fillers, derhalve zal hier niet verder op worden ingegaan.1

Wanneer er histologisch een granulomateuze ontstekingsreactie wordt gezien moet altijd aan de mogelijkheid van een vreemdlichaamreuscelreactie worden gedacht. Soms kan het lichaamsvreemde materiaal worden aangetoond door de coupes te bekijken in gepolariseerd licht waarbij de partikels oplichten en het lichaamseigen weefsel niet. Zeer kleine partikels, zoals bij sommige fillers het geval is, is dit echter niet altijd mogelijk. Er kunnen wel andere kenmerken aanwezig zijn die suggestief zijn voor een meerkernige reuscelreactie op het gebruik van fillers. Bij siliconen kunnen er vacuolen van wisselend formaat ontstaan in het cytoplasma van de macrofagen, zoals ook goed te zien in de casus. Dit worden ook wel lipogranulomen genoemd omdat de vacuolen lijken op vetcellen. In de casus worden talrijke macrofagen gezien maar staat een meerkernige reuscelreactie niet op de voorgrond. Het histologische beeld met lipogranulomen kan ook worden aangetroffen in drainerende lymfklieren bij lekkende borstprothesen gemaakt van siliconen.

Naast een reactie op lichaamsvreemd materiaal bestaan er talrijke ziektebeelden waarbij een granulomateuze ontstekingsreactie kan voorkomen. Op basis van de vorm en distributie van de granulomen, het type meerkernige reuscel en bijmenging van bepaalde ontstekingscellen kan er enig onderscheid worden gemaakt. De meest kenmerkende granulomateuze aandoening is sarcoïdose. Bij sarcoïdose bestaat het histologisch beeld uit afgeronde granulomen met weinig bijmenging van andere ontstekingscellen. Ook hoog in de differentiële diagnose staan infectieuze oorzaken, zoals tuberculose (vaak met necrose) en syfilis (gekenmerkt door bijmenging van plasmacellen). Infectieuze oorzaken kunnen histologisch worden aangetoond maar vanwege de lage sensitiviteit van histologische kleuringen speelt de kliniek hierin een belangrijke rol. Wanneer de vacuolen in het cytoplasma van de macrofagen kleiner en talrijk zijn, spreken we van schuimcellen, hetgeen kenmerkend is voor xanthomen. Ook bij deze aandoeningen kunnen meerkernige reuscellen gevormd worden. Uiteraard speelt het klinisch beeld een grote rol bij verdere differentiatie.

Literatuur

1. Kadouch JA. Complicaties van fillers. Ned Tijdschr Dermatol Venreol 2015;25:597-601.

Correspondentieadres
P.K. Dikrama
E-mail: p.dikrama@erasmusmc.nl