Cutane vasculitis: meestal uitgelokt door een infectie, echter soms is een maligniteit de oorzaak!

Artikel in PDF

Vasculitis is de verzamelnaam voor een heterogene groep aandoeningen gekenmerkt door vaatwandschade ten gevolge van een inflammatoir proces. Bij leukocytoclastische vasculitis is sprake van fragmentatie van granulocyten veelal in kleine huidvaatjes.1 Dit beeld presenteert zich met niet-wegdrukbare maculae en palpabele purpura op afhangende ledematen al dan niet met oedeem. Hierbij hoort een uitgebreide differentiële diagnose.2,3 Wij beschrijven een patiënt met cutane vasculitis en afwijkingen op PET-CT passend bij een maligniteit ter plaatse van het rectosigmoïd, terwijl geen andere oorzaak voor vasculitis werd gevonden.

Ziektegeschiedenis

Het betrof een 84-jarige man met, behoudens Dupuytren aan beide handen, een blanco voorgeschiedenis en geen medicatiegebruik. Patiënt presenteerde zich op de Eerste Harthulp in verband met kortademigheid waarna atriumfibrilleren werd vastgesteld en gestart werd met Lanoxin. Echter, bij lichamelijk onderzoek bleek tevens sprake van een huidbeeld: op beide onderbenen confluerende palpabele purpura met verspreid discrete crusteuze laesies met fors pitting oedeem voornamelijk op de voeten (figuur 1).

Patiënt werd opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde. Hij vertelde sinds zes weken toenemend vermoeid te zijn en twee kilo te zijn afgevallen. Tevens waren de onderbenen steeds dikker geworden. Sinds drie weken was toenemend roodheid op de benen aanwezig. Daarnaast vertelde patiënt de laatste maanden droge ogen en een droge mond te hebben en regelmatig een witte verkleuring van vingertoppen die binnen enkele uren wegtrok. De overige tractusanamnese was niet bijdragend.

Klinisch zagen wij een niet-zieke patiënt met bovengenoemd huidbeeld (figuur 1). Elders op het lichaam werden geen huidafwijkingen gezien. Overig lichamelijk onderzoek was, behoudens een irregulaire pols, zonder afwijkingen.

Microscopisch onderzoek van een stansbiopsie van het rechteronderbeen toonde het beeld van leukocytoclastische vasculitis met ulceratie van overliggende epidermis en secundaire bacteriële infectie (figuur 2). Immunofluorescentieonderzoek toonde aspecifieke bevindingen. Dermale bloedvaten toonden grove deposities van fibrinogeen alsmede C3c. Er was sprake van geringe intravasculaire depositie van IgM. IgA, IgG en C1q waren negatief. Bloedonderzoek toonde zwak positieve ANA. Daaropvolgende ENA-screening (inclusief SSA-Ro en SSB-La) was negatief. Tevens waren de ANCA GBM/MPO/PR3 dot-blot, latex/RA en anti-CCP negatief. Overig screenend laboratoriumonderzoek voor vasculitis was niet bijdragend.

Voordat het diagnostisch proces vervolgd kon worden werd het beloop gecompliceerd door opname op de hartbewaking in verband met cardiogene shock waarbij sprake bleek te zijn van ernstig hartfalen. Bij coronairangiografie werden geen tekenen van vasculitis van de coronairarteriën gezien.

Aanvankelijk werd er gedacht aan een systeemziekte als oorzaak van het klinisch beeld. Aanvullend (serologisch) onderzoek gaf daar echter geen bevestiging voor. Het betreft dan ook een tot dat moment onverklaarde leukocytoclastische vasculitis. Omdat werd gedacht aan een paraneoplastisch verschijnsel werd een CT-thorax-abdomen verricht waarop een focale verdichting in de rechterbovenkwab van de long werd gezien en FDG PET-CT volgde. Hierop bleek de afwijking in de long niet pathologisch. Wel was sprake van pathologische FDG-stapeling ter plaatse van het rectosigmoïd met duidelijke darmwandverdikking passend bij maligniteit (figuur 3, links). Dit beeld zou in theorie ook kunnen passen bij een vasculitisbeeld met daarbij ischemie met dientengevolge ontsteking/inflammatie waardoor FDG-opname. Echter, aangezien er ook een verdachte lymfkliermetastase presacraal bij het rectosigmoïd bleek te zijn (figuur 3, rechts) lijkt het geheel toch het meest passend bij een maligniteit. Gedurende voorbereiding voor coloscopie verslechterde de toestand van patiënt acuut; patiënt is overleden waarbij oorzakelijk werd gedacht aan darmischemie in combinatie met hartfalen. Er werd geen toestemming voor obductie verkregen.

Bespreking

De Richtlijn Diagnostiek kleinevatenvasculitis 2010 (CBO) beschrijft onderliggende oorzaken geïdentificeerd bij patiënten die zich presenteerden met cutane kleinevatenvasculitis (tabel 1). In 30-63% van de gevallen van cutane vasculitis betreft het een geïsoleerde vasculitis. Meest gerapporteerde infecties geassocieerd met vasculitis zijn bacteriële infecties met voornamelijk streptokokken en virale infecties, medicatie die vasculitis kan uitlokken is zeer divers, maligniteiten die bij vasculitis gevonden kunnen worden zijn veelal paraproteïnemieën of lymfoproliferatieve aandoeningen en bij bindweefselziekten kan bijvoorbeeld gedacht worden aan dermatomyositis of (systemische) lupus erythematodes.2

Het pathofysiologisch mechanisme achter het ontstaan van leukocytoclastische vasculitis als paraneoplastisch verschijnsel is tot op heden niet opgehelderd. Een aantal hypothesen:4-7

1. Door het maligne proces verminderd vermogen tot verwijderen van immuuncomplexen;
2. Productie van immuunglobulines die niet alleen gericht zijn tegen abnormale tumorcellen maar ook tegen normaal endotheel;
3. Cytokinerelease door maligniteit hetgeen vaatwandschade veroorzaakt;
4. Een vorm van vertraagde hypersensitiviteitsreactie op depositie van tumoreiwitten in de vaatwand.

Door Loricera et al. werden 421 patiënten met cutane vasculitis retrospectief geanalyseerd op aanwezigheid van onderliggende maligniteiten, waarbij werd aangehouden dat het vasculitisbeeld mogelijk geassocieerd was met maligniteiten wanneer er geen andere factoren verklarend voor vasculitis
waren (zoals infecties, medicatie en herkende autoimmuunziekten), wanneer beide ziekten gelijktijdig (≤ 12 maanden) optraden en/of wanneer er gedurende follow-up gelijktijdig recidieven van beide ziekten optraden.3 Bij 16 (3,8%) volwassen patiënten bleek sprake van een maligniteit; 9 hematologische maligniteiten (onder andere non-hodgkinlymfoom, myelodysplastisch syndroom, leukemieën), 7 solide tumoren (3 plaveiselcelcarcinomen in hoofd-halsgebied, 2 mammacarcinomen, 1 blaascarcinoom en 1 adenocarcinoom van de long). 3,8% komt overeen met andere eerder verrichte kleinere studies waarin 2 tot 5% van de patiënten met leukocytoclastische vasculitis een maligniteit hadden, merendeels hematologisch maar ook solide tumoren.3-7

Bij onze patiënt was hoogstwaarschijnlijk sprake van een rectosigmoïdcarcinoom. Omdat geen andere oorzaak voor cutane vasculitis werd gevonden gaan wij ervan uit dat het veronderstelde carcinoom de oorzaak was.

In literatuur worden aanbevelingen gedaan wanneer gedacht moet worden aan paraneoplastische oorzaken van leukocytoclastische vasculitis. Bij patiënten die zich presenteren met cutane vasculitis zal altijd anamnese en lichamelijk onderzoek moeten worden gedaan gevolgd door gericht laboratoriumonderzoek en op indicatie, afhankelijk van eerdere bevindingen (zoals snel ontstaan van een huidbeeld, hoge leeftijd en een slechte of geen respons op corticosteroïden of andere immuunsuppressie) aanvullend onderzoek.4,5,7,8 Wanneer sprake is van onverklaarbare vasculitis na anamnese en/of het lichamelijk onderzoek en er bij aanvullend onderzoek aanwijzingen zijn voor onderliggende maligniteiten zal (voor leeftijd geschikte) screening op maligniteiten moeten plaatsvinden.3,8

Zoals bij ieder paraneoplastisch verschijnsel bestaat de behandeling van een paraneoplastische cutane vasculitis uit zo mogelijk een behandeling van onderliggende maligniteit; de cutane vasculitis zal dan in remissie gaan.3

Literatuurlijst

1. Jennette JC, Falk, RJ, Bacon PA et al. 2012 Revised International Chapel Hill Consensus Conference Nomenclature of Vasculitides. Arthritis & Rheumatism 2013;65(1):1–11
2. Kwaliteitsinstituut voor de gezondheidszorg CBO. Richtlijn diagnostiek kleinevatenvasculitis. Utrecht; Van Zuiden Communications. 2010. p. 31

3. Loricera J, Calvo-Rio V, Ortiz-Sanjuan F et al. The Spectrum of Paraneoplastic Cutaneous Vasculitis in a Defined Population Incidence and Clinical Features. Medicine (Baltimore). 2013;92:331-343
4. Racanelli V, Prete M, Minoia C et al. Rheumatic disorders as paraneoplastic syndromes. Autoimmunity Reviews. 2008;7:352-8
5. Rugiené R, Dadonienė J, Aleknavičius E et al. Prevalence of paraneoplastic rheumatic syndromes and their antibody profile among patients with solid tumours. Clin Rheumatol. 2011;30:373–380
6. Gonzalez-Gay MA García-Porrúa C, Salvarani C et al. Cutaneous vasculitis and cancer: a clinical approach. Clin Exp. Rheumatol. 2000;18:305-7
7. Buggiani, G, Krysenka A, Grazzini M et al. Paraneoplastic vasculitis and paraneoplastic vascular syndromes. Dermatologic Therapy. 2010;23:597–605
8. Callen JP. Paraneoplastic Cutaneous Vasculitis – Incidence and Predictive Features, reviewing Loricera J et al. Medicine (Baltimore) Nov 2013. NEJM Journal Watch. Nov182013 [online tijdschrift].

Correspondentieadres
K.S. Blankestijn
E-mail: k.s.blankestijn@gmail.com