Classificatie van het cutaan plaveiselcelcarcinoom van het hoofd-halsgebied in relatie tot het risico op lymfkliermetastasering

Artikel in PDF

De vijfjaarsoverleving van patiënten met een cutaan plaveiselcelcarcinoom (cPCC) is relatief hoog (> 90%)1, maar daalt significant bij lymfekliermetastasering in het hoofd-halsgebied.2,3 Het ontstaan van lymfekliermetastasen hangt af van verschillende risicofactoren. Aan de hand van onderstaande casus, de literatuur en uitkomsten van onze recent uitgevoerde studie naar risicofactoren voor lymfekliermetastasen bij cPCC in het hoofd-halsgebied,3 bespreken wij risicofactoren voor lymfekliermetastasering en de classificatie van hoog-risico-cPCC in het hoofd-halsgebied.

Patiënt A

Een 83-jarige man met een voorgeschiedenis van veel zonexpositie en een cPCC frontaal rechts, werd verwezen naar ons centrum voor behandeling van een histopathologisch bewezen cPCC temporaal links. Dermatologisch onderzoek toonde een geïnfiltreerde erosieve plaque met crustae van 30 x 35 mm temporaal links (figuur 1). Lymfeklieren in het hoofdhalsgebied waren niet palpabel. Revisie van histopathologisch onderzoek toonde een matig gedifferentieerd cPCC. Hierop volgde een therapeutische conventionele excisie met plaatsing van een vrij huidtransplantaat (VHT) na radicaliteit. De histopathologie toonde een slecht gedifferentieerd cPCC met een invasiediepte van 3,0 mm, zonder vaatinvasie of perineurale groei, radicaal verwijderd.

Een jaar later was bij follow-up een zwelling van 3 cm in de glandula parotis links palpabel. Een cytologische punctie hiervan toonde maligne cellen met kenmerken van een plaveiselcelcarcinoom. Een CT-hals/thorax toonde een grote necrotische massa in de glandula parotis links en verdenking van een lymfekliermetastase. Hierop volgde een ongecompliceerde parotidectomie met halsklierdissectie van level I-III links, waarbij een metastase plaveiselcelcarcinoom van 32 mm werd gevonden in de glandula parotis, reikend tot in het craniale resectievlak met perineurale groei en lymfangioinvasie. Daarnaast werd in de glandula parotis een lymfekliermetastase plaveiselcelcarcinoom van 9,5 mm gevonden, zonder extranodale groei.

Conclusie
Lymfogene metastasering naar de glandula parotis bij een 83-jarige patiënt, een jaar na conventionele excisie van een T2-cPCC temporaal links.

Patiënt B

Een 87-jarige patiënte met blanco voorgeschiedenis werd verwezen door de huisarts in verband met een pijnlijke, niet genezende plek op de onderlip sinds 5 maanden. Dermatologisch onderzoek toonde een geïndureerde crusteuze tumor van 21 mm op de onderlip centraal met actinische beschadiging van de gehele onderlip (figuur 2). Lymfeklieren in het hoofd-halsgebied waren niet palpabel.

Histopathologisch onderzoek toonde een matig gedifferentieerd cPCC met een invasiediepte van 2,0 mm met spierinvasie, zonder vaatinvasie of perineurale groei. Echogeleide cytologische punctie van vergrote lymfeklieren in de hals toonde geen afwijkingen.

Gezien chirurgie functieverlies zou geven met cosmetisch een minder fraai resultaat, werd gekozen voor behandeling middels uitwendige radiotherapie met 20 x 2,75 Gy tot 55 Gy gedurende één maand. Twee maanden later werd bij onderzoek van de hals een zwelling van 2 cm submentaal rechts gepalpeerd. Een punctie hiervan toonde maligne cellen met kenmerken van een plaveiselcelcarcinoom. Een CT-hals/thorax toonde een onregelmatige, hypodense afwijking submentaal. Bij dubbelzijdige halsklierdissectie werd submentaal rechts een lymfeklier met metastase plaveiselcelcarcinoom van 2,5 cm gevonden, die krap radicaal was verwijderd. Hierop volgde postoperatieve radiotherapie met 33 x 1,6 Gy tot 52,8 Gy, met aanvullend 33 x 2 Gy op de oorspronkelijke primaire tumor, met goed effect. De hierop volgende controles toonden geen tekenen van recidief.

Conclusie
Lymfekliermetastase submentaal bij een 87-jarige patiënte met een T3-cPCC van de onderlip, enkele maanden na in opzet curatieve radiotherapie.

Bespreking

Volgens de cijfers van het Integraal Kankercentrum Nederland (IKNL) stijgt de incidentie van huidkanker al jaren in Nederland. De incidentie van het cPCC is sinds meer dan 10 jaar ruim verdubbeld, waarbij de incidentie sinds 2015 enigszins lijkt te stabiliseren met ruim 8.600 nieuwe patiënten met een cPCC per jaar. Daarnaast neemt het sterftecijfer toe, met ruim 100 sterfgevallen ten gevolge van een cPCC in 2015. Het merendeel van de cPCC’s betreft tumoren van het hoofd-halsgebied bij ouderen door chronische zonexpositie.4

Het risico op lymfekliermetastasering bij een cPCC is gemiddeld 5%, maar varieert in studies van 2% tot 20% door verschillen in follow-up, centrum en geïncludeerde tumorlokalisaties: een cPCC van het hoofd-halsgebied heeft een grotere kans op lymfekliermetastasering ten opzichte van tumoren gelokaliseerd op de romp of extremiteiten.2,3,5-7 Daarnaast beïnvloeden tumordiameter, histologische differentiatiegraad, tumordikte en mate van invasie de kans op lymfekliermetastasering.2,3,5-8

Het adequaat herkennen van hoogrisico-cPCC van het hoofd-halsgebied is belangrijk, omdat vroege ontdekking en behandeling van lymfekliermetastasen resulteert in een betere prognose.11,12 Echter het aantal studies naar risicofactoren voor lymfekliermetastasering bij cPCC van het hoofd-halsgebied waarbij betrouwbare multivariate analyses zijn gedaan, is beperkt.2,13,14 Vanuit het Universitair Medisch Centrum Groningen (UMCG) hebben wij de risicofactoren voor lymfekliermetastasering onderzocht middels univariate en multivariate Cox-regressieanalyses in een cohort van 336 patiënten met 545 primaire hoofd-hals-cPCC’s, waarbij lymfekliermetastasering werd vastgesteld bij 55 (16,4%) patiënten.3 De univariate analyse toonde een significant verhoogd risico op lymfekliermetastasen bij oudere patiënten (≥ 70 jaar), cPCC op de anterieure scalp, de lip of het oor, tumordiameter > 20 mm, matige en slechte differentiatiegraad, invasiediepte > 2 mm, perineurale invasie, angio-invasie en incomplete excisie. De multivariate analyse toonde de volgende onafhankelijke risicofactoren voor lymfekliermetastasering: 1) locatie op het oor, 2) tumor diameter > 50 mm, 3) matige en slechte differentiatie, en 4) tumordikte > 2 mm. Daarnaast werd een significante daling (p <0,01) in ziektespecifieke overleving en algemene overleving gevonden bij patiënten met lymfekliermetastasen, vergeleken met patiënten zonder lymfekliermetastasen. Deze studie bevestigde een aantal bekende risicofactoren en toonde daarnaast dat matige differentiatie en een invasiediepte > 2 mm onafhankelijke risicofactoren zijn voor lymfekliermetastasering bij patiënten met een hoofd-hals-cPCC. De belangrijke rol van onder andere differentiatiegraad, tumorlokalisatie en invasiediepte > 2 mm als risicofactoren voor lymfekliermetastasering worden bevestigd in een recente review over hoog-risicocPCC.8

Deze risicofactoren zijn verwerkt in verschillende classificatiesystemen van het cPCC. De zevende uitgave van de American Joint Committee on Cancer (AJCC) wordt wereldwijd het meest gebruikt (tabel 1A)9 en wijkt op sommige vlakken af van de Nederlandse classificatie-cPCC (tabel 1B).10 Het voornaamste verschil tussen deze classificatiesystemen is de afkapwaarde van invasiediepte, waarbij een invasiediepte van > 2 mm bij de AJCC en een invasiediepte van > 4 mm bij de Nederlandse richtlijn wordt aangehouden als risicofactor. Daarnaast kan het vinden van lymfovasculaire invasie binnen het Nederlandse classificatiesysteem leiden tot een hoger stadium, terwijl dit in het AJCC-classificatiesysteem geen rol speelt. Tot slot leidt invasie in spier of kraakbeen volgens het Nederlandse systeem tot ten minste een stadium III, terwijl dit in het geheel niet in het AJCC-systeem is meegenomen (verschillen staan dikgedrukt weergegeven in tabel 1).

Opvallend genoeg zijn er in de nieuwe achtste uitgave van de AJCC en de Union for International Cancer Control (UICC, internationaal TNMclassificatiesysteem), die beide officieel ingaan per 1 januari 2018, grote aanpassingen gedaan ten opzichte van de vorige editie (tabel 2). Zo stadieert deze achtste uitgave van de AJCC en UICC alleen cPCC’s in het hoofd-halsgebied. De vraag is dan hoe men de grotere cPCC buiten het hoofd-halsgebied zal moeten gaan stadiëren. Daarnaast worden bewezen risicofactoren als differentiatiegraad en tumorlokalisatie buiten beschouwing gelaten en wordt een invasiediepte van > 6 mm (in plaats van de eerder beschreven > 2 mm in de zevende editie) aangehouden als risicofactor voor lymfekliermetastasering. Er zijn enkele voordelen van deze nieuwe classificatie. Allereerst de eenvoud: er zullen minder cPCC’s worden gestadieerd (de vraagt blijft hoe de cPCC’s buiten het hoofd-halsgebied te stadiëren) en er hoeft minder rekening te worden gehouden met verschillende risicofactoren. Daarnaast zullen er minder T2-cPCC’s worden gestadieerd, wat de (soms zeer belastende) frequente follow-up en aanvullende diagnostiek (zoals echografie van het hoofd-halsgebied) zal terugdringen.

De verschillende classificatiesystemen kunnen leiden tot verwarring en onduidelijkheid over de juiste stadiëring, benadering en vergelijking van patiënten met een cPCC wereldwijd. Op dit moment wordt de herziende Nederlandse richtlijn cPCC geschreven die eind 2017 verwacht wordt. Het streven zou moeten zijn om internationaal een zo uniform mogelijk classificatiesysteem voor het hoofd-hals-cPCC te vormen.

Beide beschreven casus demonstreren een lymfogeen gemetastaseerd hoogrisico-cPCC van het hoofd-halsgebied, ontdekt middels palpatie bij routine follow-up. Lymfekliermetastasen dienen zo vroeg mogelijk te worden opgespoord en behandeld, omdat dit resulteert in een betere prognose.11,12 Bij onderzoek en follow-up van patiënten met een cPCC dienen de locoregionale lymfeklieren te worden gepalpeerd, met op indicatie aanvullende beeldvormende diagnostiek bij hoogrisico-cPCC van het hoofd-halsgebied. Mede daarom is het uitermate belangrijk dat de verschillende richtlijnen adequaat en uniform stadiëren, zodat elke patiënt de zorg krijgt die hij of zij mag verwachten.

Literatuur

1. Stratigos A, Garbe C, Lebbe C, Malvehy J, Del Marmol V, Pehamberger H, et al. Diagnosis and treatment of invasive squamous cell carcinoma of the skin: European consensus-based interdisciplinary guideline. Eur J Cancer 2015;51:1989-2007.
2. Moore BA, Weber RS, Prieto V, El-Naggar A, Holsinger FC, Zhou X, et al. Lymph node metastases from cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. Laryngoscope 2005;115:1561-7.
3. Haisma MS, Plaat BE, Bijl HP, Roodenburg JL, Diercks GF, Romeijn TR, et al. Multivariate analysis of potential risk factors for lymph node metastasis in patients with cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. J Am Acad Dermatol 2016;75:722-30.
4. IKNL, cijfers over kanker 2016; Available at: www.cijfersoverkanker.nl. Accessed 24-02, 2017.
5. Brantsch KD, Meisner C, Schonfisch B, Trilling B, WehnerCaroli J, Rocken M, et al. Analysis of risk factors determining prognosis of cutaneous squamous-cell carcinoma: a prospective study. Lancet Oncol 2008;9:713-20.
6. Schmults CD, Karia PS, Carter JB, Han J, Qureshi AA. Factors predictive of recurrence and death from cutaneous squamous cell carcinoma: a 10-year, single-institution cohort study. JAMA Dermatol 2013;149:541-7.
7. Brougham ND, Dennett ER, Cameron R, Tan ST. The incidence of metastasis from cutaneous squamous cell carcinoma and the impact of its risk factors. J Surg Oncol 2012;106:811-5.
8. Thompson AK, Kelley BF, Prokop LJ, Murad MH, Baum CL. Risk Factors for Cutaneous Squamous Cell Carcinoma Recurrence, Metastasis, and Disease-Specific Death: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA Dermatol 2016;13:1-10.
9. Edge S, Byrd DR, Compton CC, Fritz AG, Greene FL, Trotti A. AJCC Cancer Staging Manual, 7th edition. Springer, New York, 2010.
10. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie (NVDV). Guideline squamous cell cacinoma of the skin. 2010.
11. Andruchow JL, Veness MJ, Morgan GJ, Gao K, Clifford A, Shannon KF, et al. Implications for clinical staging of metastatic cutaneous squamous carcinoma of the head and neck based on a multicenter study of treatment outcomes. Cancer 2006;106:1078-83.
12. Martorell-Calatayud A, Sanmartin Jimenez O, Cruz Mojarrieta J, Guillen Barona C. Cutaneous squamous cell carcinoma: defining the high-risk variant. Actas Dermosifiliogr 2013;104:367-79.
13. Mourouzis C, Boynton A, Grant J, Umar T, Wilson A, Macpheson D, et al. Cutaneous head and neck SCCs and risk of nodal metastasis – UK experience. J Craniomaxillofac Surg 2009;37:443-7.
14. Peat B, Insull P, Ayers R. Risk stratification for metastasis from cutaneous squamous cell carcinoma of the head and neck. ANZ J Surg 2012;82:230-3.

Correspondentieadres
Marjolijn Haisma
Universitair Medisch Centrum Groningen
Afdeling dermatologie
Postbus 30.001
9700 RB Groningen
Tel: +31-503614882
E-mail: m.s.haisma@umcg.nl