Dagbehandeling bij psoriasis vulgaris

Artikel in PDF

Een groot deel van de patiënten die behandeld worden in dermatologische dagbehandelingscentra zijn patiënten met psoriasis. [1,2] Een onderzoek dat in 1990 gepubliceerd is, toonde al aan dat de behandeling van psoriasis door middel van dagbehandeling effectief is, waarbij de dagbehandeling een reductie van de PASI (Psoriasis Area Severity Index) van 84,3% na gemiddeld 28,4 behandelingen teweegbracht. [3] Een retrospectieve analyse van patiënten met psoriasis in een dagbehandelingcentrum in Vancouver toonde aan dat deze behandeling een snelle en effectieve therapie is voor psoriasis, met een PASI-reductie van 59,6% na elf dagen. [4] Ook onderzoek dat verricht is door dermatologen van de Reinier de Graaf Groep (RdGG) laat zien dat de dagbehandeling leidt tot een significante reductie van de PASI en de Skindex-29. [5]

De plaats van de dagbehandeling bij de behandeling van psoriasis is niet helemaal duidelijk. Als gekeken wordt naar de richtlijn voor de behandeling van psoriasis, wordt gestart met lokale therapieën en indien dit onvoldoende effect heeft, wordt gekozen voor lichttherapie als volgende stap. Deze stap kan eventueel gecombineerd worden met de dagbehandeling, die bestaat uit de combinatie van bad-, licht- en teertherapie. Als deze behandeling niet effectief is, wordt overgegaan op systemische therapieën, waaronder de biologicals. [6] Slechts een beperkt aantal patiënten die matig tot ernstige psoriasis hebben, krijgt dagbehandeling. Er wordt vaak gezien dat direct gestart wordt met systemische therapieën. De dagbehandeling biedt echter naast het behandelen van de aandoening ook voorlichting en psychische begeleiding. Dit is een belangrijk onderdeel van de dagbehandeling, aangezien psoriasis vaak gepaard gaat met een verminderde kwaliteit van leven. [7-9] In dit artikel worden de indicaties van de dagbehandeling in de RdGG in kaart gebracht en wordt gekeken naar de effectiviteit van deze dagbehandeling bij psoriasis vulgaris.

Methode

Studiepopulatie en statistische analyse
Volwassen patiënten die de dagbehandeling hebben ondergaan voor psoriasis vulgaris in de RdGG tussen 11 september 2013 en 17 februari 2017 werden geïncludeerd. Gegevens over deze patiënten werden verzameld uit patiëntendossiers, vragenlijsten en brieven. Er is gekeken naar de leeftijd van de patiënt ten tijde van de behandeling, het geslacht, het aantal behandelingen en de PASI- en de Skindex-29-score voorafgaand en na de behandeling. Middels een e-mail werden aan alle acht dermatologen in de RdGG individueel vragen gesteld omtrent de indicaties van de dagbehandeling. Informatie over psychologenbezoek werd verkregen uit evaluatieformulieren na afloop van de dagbehandeling. Voor het vergelijken van de scores vóór en na de dagbehandeling is gebruikgemaakt van de Wilcoxon Signed-Rank Test. Voor het vergelijken van de effectiviteit van de dagbehandeling tussen de verschillende maten van ernst bij psoriasis werd gebruikgemaakt van de Mann-Whitney-U-test. De data werden geanalyseerd met behulp van SPSS.

Dagbehandeling RdGG
Dagbehandeling bij volwassen patiënten met psoriasis bestaat uit een combinatie van bad, licht en zalftherapie (tabel 1). Toevoegen van zout aan het bad is het enige onderdeel van de dagbehandeling waarvoor geen medische evidence is. [10] Echter, het toevoegen van ‘ontspannend’ zout is belangrijk voor de beleving van de dagbehandeling door de patiënt. Oliën worden toegevoegd aan het badwater ter voorkoming van uitdroging van de huid. Na de badtherapie volgt licht- en zalftherapie. Bij de zalftherapie worden de psoriasisplekken ingesmeerd met ditranol zalf, die er na vijftien minuten wordt afgewassen. De concentratie van de ditranol zalf wordt langzaam opgehoogd in de loop van de behandelingen. Indien geen irritatie van de huid is opgetreden ten gevolge van de ditranol zalf, wordt de concentratie na drie behandelingen opgehoogd, met de opeenvolgende concentraties: 0,1%, 0,25%, 0,5%, 1%, 2%, 3%, 4% en 5%. De 7,5% ditranol zalf wordt alleen gebruikt ter plaatse van de knieën. Na de zalftherapie met ditranol zalf volgt de behandeling met de teerzalven. Ook hierbij wordt de concentratie in de loop van de behandelingen op dezelfde wijze opgehoogd, met de opeenvolgende concentraties van deze zalven zoals genoemd in tabel 1. Dit houdt in dat de Pix Lithanthracis per drie behandelingen wordt opgehoogd met stappen van 1% tot de concentratie van 3% wordt bereikt, die gedurende de rest van de behandeling gecontinueerd wordt. LCD 10% wordt gedurende de eerste week van de dagbehandeling gebruikt. De overige weken krijgen patiënten zalftherapie met LCD 20%. Het gezicht wordt daarentegen gedurende de gehele behandeling behandeld met LCD 10%. De keuze voor Pix Lithanthracis en/of LCD is patiëntafhankelijk. Indien patiënten bijvoorbeeld huidirritatie hebben ten gevolge van de Pix Lithanthracis, kan beter gekozen worden voor LCD.

Tijdens de behandelperiode op de dagbehandeling wordt gestreefd naar corticosteroïdsparend werken. [11] Bij een geselecteerde groep patiënten is de behandeling met lokale corticosteroïden echter toch nodig als crisisinterventie, bijvoorbeeld bij therapieresistente patiënten wanneer eveneens bestaand nummulair eczeem tot een köbnerreactie leidt. Daarnaast wordt de meerwaarde van lokale corticosteroïden gezien bij bepaalde ‘schaduw’locaties, zoals bij patiënten met psoriasis inversa.

Er wordt bij de dagbehandeling niet standaard gebruikgemaakt van zalven met salicylzuur. Echter, op indicatie is er zeker ruimte voor deze optie. Bij patiënten met dikke psoriasis plaques wordt hier bijvoorbeeld regelmatig gebruik van gemaakt. Dit ter bevordering van de penetratie van het UV-licht. Vitamine D-preparaten zijn ook geen standaard onderdeel van het behandelprotocol, maar patiënten krijgen regelmatig advies om in de thuissituatie vitamine D-derivaatzalf te smeren.

De dagbehandeling vindt 2-3 keer per week plaats gedurende ongeveer tien weken, waarbij de patiënten ook voorlichting krijgen door verpleegkundigen. Hierbij wordt aandacht besteed aan onder andere het ziektebeeld, de behandeling en de huidverzorging, zodat patiënten op deze wijze hun huid beter zelfstandig leren te behandelen, met als doel dat lokale therapie in de thuissituatie effectiever zal zijn.

Psychologenbezoek
Alle patiënten die dagbehandeling ondergaan krijgen een afspraak bij een psycholoog die gespecialiseerd is in huidziekten, en indien nodig kunnen er na het eerste gesprek vervolggesprekken plaatsvinden. Voordat patiënten met psoriasis een traject gaan volgen bij de psycholoog, vindt eerst een screeningsgesprek bij de psycholoog plaats. Onderwerpen die tijdens dit kennismakingsgesprek aan bod komen, zijn onder andere de leefsituatie van de patiënt en stressoren met hun interactie met de huidaandoening. Daarnaast wordt gekeken naar de effecten van de huidaandoening op het dagelijks functioneren. Ook wordt aandacht besteed aan het copinggedrag en het sociale netwerk. Middels psycho-educatie, cognitieve gedragstherapeutische technieken of ontspanningsoefeningen wordt ernaar gestreefd om huidgerelateerde problematiek te verminderden en de stresscoping te verbeteren.

Resultaten

Overwegingen bij patiëntselectie dagbehandeling
Redenen om te kiezen voor de dagbehandeling bij patiënten met psoriasis vulgaris, benoemd door de acht dermatologen van de RdGG, zijn samengevat in tabel 2. Grofweg kan een indeling gemaakt worden in therapie-, ziekte- en patiëntgerelateerde factoren.

Effectiviteit dagbehandeling
In totaal waren er 72 volwassen patiënten in de genoemde periode voor psoriasis behandeld op de dagbehandeling. Er werden twee patiënten geëxcludeerd omdat dezen een andere vorm van psoriasis hadden dan psoriasis vulgaris, namelijk psoriasis palmoplantaris en psoriasis capitis. Uiteindelijk is een groep van zeventig patiënten meegenomen in de analyse (tabel 3). In totaal waren er negen missende data van de PASI. Bij de Skindex-29 waren er in totaal dertien missende data.

Drie patiënten bleven de psycholoog zien na afronden van de dagbehandeling.

De PASI bij aanvang van de behandeling was gemiddeld 9,9 ± 4,5. Na gemiddeld 22,5 behandelingen op de dagbehandeling was deze score significant lager, met een waarde van 2,8 ± 2,8 (p <0.001). Dit komt overeen met een gemiddelde reductie van 69,9% (tabel 4 en figuur 1). De reductie in de PASI-score, uitgedrukt in percentages, was niet significant verschillend als onderscheid gemaakt werd tussen milde tot matige psoriasis (PASI-reductie = 70,0% [mean]) en ernstige psoriasis (PASI reductie = 69,9% [mean]) bij aanvang van de behandeling (p = 0,289). Van alle patiënten had 83,6% ten minste een reductie van 50% van de PASI (PASI 50), 54,1% van de patiënten ten minste een reductie van 75% (PASI 75) en 8,2% ten minste een reductie van 90% (PASI 90).

De Skindex-29 vóór aanvang van de dagbehandeling (39,5 ± 17,1) was significant hoger dan de Skindex-29 na afronden van de dagbehandeling (20,1 ± 16,4) (p <0,001). Dit was een verschil van 48,0% (figuur 2).

Psychologenbezoek
In totaal had 91,4% van de patiënten de psycholoog bezocht, waarvan dit bezoek bij 75,0% van de patiënten beperkt bleef tot een eenmalig bezoek. Bij de overige 25% van de patiënten volgden meerdere gesprekken (gemiddeld drie bezoeken per patiënt). Op de vraag of patiënten wat gehad hebben aan het psychologenbezoek, hadden 22 patiënten gereageerd: 54,5% van deze patiënten zegt wat gehad te hebben aan dit bezoek, 40,9% vond het bezoek geen meerwaarde hebben en 4,5% had al begeleiding op dat gebied. Drie patiënten bleven de psycholoog zien na afronden van de dagbehandeling.

Discussie

De keuze voor de dagbehandeling hangt af van een combinatie van meerdere factoren, waarbij patiëntgerelateerde factoren een belangrijke rol spelen. In onze resultaten komt naar voren dat er na afronden van de dagbehandeling een verbetering te zien is in zowel de ziekte-ernst als de kwaliteit van leven, wat suggereert dat de dagbehandeling een effectieve behandeling is voor psoriasis vulgaris.

De PASI 75 van 54,1% die bereikt is bij de dagbehandeling doet niet onder voor de PASI 75-waarden van systemische therapieën. Voorbeelden zijn de PASI 75 bij ciclosporine (20-71% na 8-16 weken), acitretine (25-41%), fumaraten (50-70% na 16 weken), adalimumab (53-80% na 16 weken) en etanercept (47-49%). De PASI 75 van methotrexaat is 60-65% na 12-16 weken. [6] De meeste van deze behandelingen zijn echter onderhoudsbehandelingen voor psoriasis en behandelingen die gegeven worden bij therapieresistente vormen van psoriasis. De dagbehandeling daarentegen kan meer gezien worden als een remissie-inductiebehandeling. De dagbehandeling kan een belangrijke optie zijn vóór de stap gezet wordt naar
systemische therapieën, maar kan ook worden gekozen nadat systemische therapieën en biologicals onvoldoende effectief blijken te zijn. [12] Aangetoond is dat de dagbehandeling leidt tot een snellere reductie van de PASI ten opzichte van andere behandelingen waaronder methotrexaat, ciclosporine, retinoïden en biologicals. [4] Wel wordt gezien dat bij een deel van de patiënten snel een recidief optreedt. [3]

Over de precieze inhoud van de dagbehandeling is nog enige discussie mogelijk. In een literatuurstudie die in maart 2017 werd gepubliceerd, werd geconcludeerd dat er geen bewijs is dat het toevoegen van ditranol meerwaarde heeft bij de behandeling van psoriasis met UVB-lichttherapie, alleen mogelijkerwijs bij een geselecteerde groep patiënten. [13]

Verder onderzoek in de toekomst zal hier meer duidelijkheid over moeten geven. Een belangrijke beperking van dit onderzoek is het ontbreken van een controlegroep.

Conclusie

Dagbehandeling lijkt een effectieve therapie om de ernst van psoriasis vulgaris en de kwaliteit van leven te verbeteren. De keuze voor dagbehandeling is afhankelijk van een combinatie van verschillende factoren, waarbij ook patiëntgerelateerde factoren een belangrijke, en vaak doorslaggevende rol spelen. Dagbehandeling is een tijdsintensieve behandeling die een tijdelijke aanpassing in het dagelijks leven vergt, en daarom is de therapie niet geschikt voor alle patiënten met psoriasis vulgaris.

Literatuur

1. Storan ER, McEvoy MT, Wetter DA, el Azhary RA, Bridges AG, Camilleri MJ, et al. Filling a critical practice gap: experience with a dermatology day treatment center at Mayo Clinic. Int J Dermatol 2015;54:600-4.
2. Geertsema M, de Hoop D, de Korte J. Dermatologische dagbehandeling in Nederland: een inventariserend vragenlijstonderzoek. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2007:17:387-92.
3. De Hoop D, Van Andel P, de Kort W, Heinhuis J, Van Vloten W, De Korte J. The treatment of psoriasis in a day care center. Ned Tijdschr Geneeskd 1990;134:1220-3.
4. Zhang J, Adam DN, Stebbing E, Gerbrandt J, Lui H, Shapiro J, et al. Efficacy of a day-care program in the treatment of psoriasis. J Cutan Med Surg 2008;12:211-6.
5. Groep G, Brakman M. Kwali-tijd in de praktijk. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2015:25:185-90.
6. Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie. Richtlijn: psoriasis. 2011, beschikbaar via: https://www.huidziekten.nl/richtlijnen/richtlijn-psoriasis-2011.pdf. Geraadpleegd 12 april 2017.
7. Warin AP. Dermatology day care treatment centres. Clin Exp Dermatol 2001;26:351-5.
8. van der Valk P, de Hoop D. Dermatologische dagbehandeling: inhoudelijke aspecten. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2007;17::153-4.
9. Langley R, Krueger G, Griffiths C. Psoriasis: epidemiology, clinical features, and quality of life. Ann Rheum Dis 2005;64(suppl 2):ii18-ii23.
10. Boer J, Schothorst A, Boom B, Hermans J, Suurmond D. Influence of water and salt solutions on UVB irradiation of normal skin and psoriasis. Arch Dermatol Res 1982;273:247-59.
11. Arnold WP. Zijn lokale corticosteroïden zinvol als aanvullende therapie bij de behandeling van psoriasis met ultraviolette belichtingen? Ned Tijdschr Dermatol Venereol. 2010;20:363-5.
12. Sturkenboom M, Arnold W. Effect van dithranol bij UV-B-therapie voor psoriasis. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2017;27:106-11.
13. van de Kerkhof P, de Jong E, de Hoop D, Gerritsen M, van der Valk P. Therapeutische opties voor patiënten met psoriasis:‘een multifactoriële aanpak’. Ned Tijdschr Dermatol Venereol 2007;17:234-9.

Dankwoord

Met dank aan de verpleegkundigen van de dagbehandeling van de Reinier de Graaf Groep Annelies van Aalst, Helen de Vries en Joke van Buuren, en de medisch psychologen Sanne de Bie en Andrea van Oort, voor hun bijdrage ten aanzien van de inhoudelijke aspecten van de dagbehandeling en het psychologenbezoek, en voor de hulp bij de statistische analyses door Brenda Stevense.

Correspondentieadres
Mirjam Brakman
E-mail: m.brakman@rdgg.nl