Lepra met gewrichtsklachten, wat is wat?

Artikel in PDF

Casus

Een 57-jarige Surinaamse man heeft sinds 2010 toenemende klachten van pijnlijke gewrichten van de handen, knieën, enkels en voeten en sinds 2013 progressief tintelingen en doofheid van de vingertoppen en voeten. Daarnaast heeft hij gehypopigmenteerde huidafwijkingen in het gelaat en op de armen die hem zelf nooit waren opgevallen, maar die volgens zijn partner al minstens 7 jaar bestaan. De afgelopen jaren bezocht patiënt regelmatig de reumatoloog en neuroloog. Zijn klachten werden geduid als polyneuropathie en ongedifferentieerde polyartritis. Ondanks behandeling met prednison en methotrexaat en operatieve behandeling van carpaletunnelsyndroom rechterpols nemen de klachten toe. De huisarts, die in de tropen heeft gewerkt, zag patiënt langzaam achteruitgaan en vroeg zich af of lepra zijn klachten zou kunnen verklaren. Hij constateerde bij lichamelijk onderzoek verdikte zenuwen en verwees patiënt naar de dermatoloog met de vraagstelling lepra. De voorgeschiedenis van patiënt vermeldde darmpoliepen, hemorroïden en een recente pneumothorax links. Hij gebruikt voor zijn gewrichtsklachten paracetamol, codeïne, methotrexaat 12,5 mg per week en foliumzuur. Patiënt woont nu 15 jaar in Nederland. In Suriname werkte hij als visser, in de bosbouw en als chauffeur voor de Esther stichting (maatschappelijke hulpverleningsinstantie voor mensen met lepra). Hij heeft kortdurend in Brits en Frans-Guyana gewoond en gaat jaarlijks naar Suriname op vakantie. In Nederland heeft hij 13 jaar als productiearbeider gewerkt. Door de huidige klachten werkt patiënt momenteel niet meer. Ouders en twee zonen hebben geen klachten.

Klinisch onderzoek

Bij dermatologisch onderzoek zien wij een patiënt met huidtype 6 volgens Fitzpatrick. Het voorhoofd toont craniaal van de wenkbrauwen en ter plaatse van de glabella matig scherp begrensde grillige gehypopigmenteerde maculae. Op de laterale zijde van beide bovenarmen worden matig scherp begrensde, deels polycyclische, gehypopigmenteerde maculae gezien (figuur 1A). De fijne tastzin is in beide maculae met de wattenstoktest afwezig. De kleine handspieren tonen beiderzijds atrofie, de vingernagels van dig 2 t/m 5 van de rechterhand zijn dystrofisch. De n.auricularis in de hals is beiderzijds verdikt (figuur 1B). Rechts is n.ulnaris (t.p.v. elleboog en distale bovenarm) verdikt en pijnlijk bij palpatie, links en rechts is n. medianus (t.p.v. onderarm ventrale zijde van de pols) gevoelig bij palpatie. De vingertoppen zijn gevoelloos. Het teken van Tinel en de proef van Phalen zijn positief (n. medianus). Er is een duidelijk verminderde sensibiliteit van beide voorvoeten en van de voetzolen. De pincetgreep is rechts afwijkend. De kracht van de voetheffers is normaal. Er is extreme hyperesthesie van handen en voeten. In de tweede lijn is in de loop van tijd uitgebreid onderzoek verricht. Röntgenfoto’s van de polsen en enkels vertonen geen afwijkingen. Echografisch onderzoek toonde beiderzijds een verdikte n.medianus en n.ulnaris. Het EMG van beide n.medianus en n.ulnaris liet een beeld zien van een sensorische axonale polyneuropathie. Klinisch-neurofysiologisch onderzoek in de derde lijn toont gestoorde sensibiliteit en motoriek van de handen en voeten. Anti-CCP en reumafactor zijn negatief. Differentiaal diagnostisch is gedacht aan een ongedifferentieerde polyartritis passend bij spondylartropathie of seronegatieve reumatoïde artritis dan wel reactieve artritis. Patiënt werd behandeld met prednison, maar vanwege recidief van pijnklachten na staken, is besloten om methotrexaat te starten sinds 2 jaar, allebei zonder resultaat.

Diagnostiek

Histopathologisch onderzoek in de tweede lijn was niet specifiek. Bij revisie met de specifieke vraagstelling lepra werd een epitheloïd granuloom gezien dat kan passen bij lepra. Een nieuw biopt uit de gehypopigmenteerde macula op de rechterarm toont een neurotroop ontstekingsinfiltraat, verdacht voor borderline lepra (figuur 2). De wade-fitekleuring toont geen positieve aankleuring. PCR-onderzoek van een huidbiopt op Mycobacterium lepra is negatief. Skin smears op zuurvaste staven van oorlellen, knieën en laesionaal van de linker en rechterarm zijn negatief. Het serologisch onderzoek naar M. leprae specifiek Phenolic glycolipide 1 (PGL-1) is negatief. Samengevat: 57-jarige Surinaamse man met gehypopigmenteerde maculae met daarin verlies van tastzin, verdikte en pijnlijke perifere zenuwen, perifere neuropathie en artropathie van de handen en voeten en negatieve aanvullende diagnostiek voor M.leprae. De diagnose borderline tuberculoïde lepra werd gesteld. Er werd gestart met een combinatietherapie van dagelijks dapson 100 mg en clofazimine 50 mg, plus rifampicine 600 mg en clofazimine 300 mg 1 maal per maand.

Lepra

Lepra wordt veroorzaakt door Mycobacterium leprae. De besmetting vindt waarschijnlijk plaats door respiratoire overdacht via een druppelinfectie door multibacillaire patiënten. De incubatietijd van lepra is lang en kan oplopen tot tientallen jaren. Meer dan 95% van de geïnfecteerden krijgt geen ziekteverschijnselen en herstelt volledig.1 Een klein deel krijgt tijdelijk een huidafwijking (indeterminate lepra) en geneest. Bij slechts 0,1-2% treedt er ziekteverschijnselen op. Van deze groep heeft meer dan 25% persisterende klachten van (poly)neuropathieën met of zonder zichtbare stigmata zoals klauwstand en/of huidafwijkingen. De mycobacterie vermenigvuldigt zich optimaal bij een temperatuur van 27-30C. Dit verklaart de voorkeurslokalisatie op de koelere delen van het lichaam.2 De diagnose lepra kan worden gesteld als er sprake is van 2 van de 3 zogenoemde cardinal signs:3

1. Huidafwijkingen met sensibiliteitsverlies;
2. Verdikte perifere zenuw;
3. Aantonen van de bacterie in huid of zenuwen middels skin smears, huidbiopt of PCRonderzoek, of positieve serologie.

Subtypen lepra

Lepra wordt ingedeeld in vijf subtypen (RidleyJopling-classification): tuberculoïde, borderline tuberculoïde, borderline, borderline lepromateuze en lepromateuze lepra.4 De classificatie is gebaseerd op de mate van cellulaire immuniteit tegen M. leprae en de bacteriële load in de huid (figuur 3). Onze patiënt voldoet aan 2 van de 3 cardinal signs: verminderde tastzin van de huidafwijkingen en verdikte perifere zenuwen, passend bij borderline tuberculoïde lepra. De diagnose wordt bij hem bemoeilijkt doordat zowel in de histologie, als het PCR-onderzoek en de serologie de bacterie niet is aangetoond. Het juist uitvoeren van het sensibiliteitsonderzoek van de huidafwijkingen is daarom van essentieel belang om de diagnose te kunnen stellen (figuur 4). Onze patiënt heeft naast verschijnselen van neuritis/polyneuropathie ook klachten van een polyartropathie. Gewrichtsklachten komen vaak voor bij lepra. Studies laten een sterk wisselende prevalentie zien, waarbij tot 75% van de lepra patiënten gewrichtsklachten hebben.5 Artritis bij lepra kan onderverdeeld worden in verschillende groepen:6

1. Acute artritis van lepra type 1 reactie (= reversal reactie) bij alle borderline vormen van lepra en type 2 reactie (= erythema nodosum leprosum) bij patiënten met borderline en lepromateuze lepra. De handen en voeten zijn het meest aangedaan, vaak symmetrisch.
2. Chronische artritis, recidiverend, symmetrische polyartritis van voornamelijk de pols- en handgewrichten, die klinisch moeilijk is te onderscheiden van reumatoïde artritis.

Positieve reumafactor kan de diagnose van artritis bij lepra bemoeilijken; aanvullende anti-CCP (meestal negatief bij lepra), de afwezigheid van reumanoduli en goede respons op leprabehandeling met combinatietherapie en prednison pleiten voor artritis bij lepra.7,8

Direct na het starten van de combinatietherapie was er een sterke verbetering van de gewrichtsklachten en de tintelingen. Binnen korte tijd kreeg hij een type 1 leprareactie (T1R, reversal reactie) die vervolgens behandeld werd met prednisolon in afbouw gedurende 4 maanden. Na 1 jaar behandeling was hij nog steeds vrij van tintelingen en had vrijwel geen gewrichtsklachten meer. De fijne tastzin is wel blijvend gestoord.

Literatuur

1. LCI-richtlijn lepra, RIVM 2011.
2. Vermazeren MJ, Brusse E, Hees CLM van, et al. Huidafwijkingen en polyneuropathie: denk aan Lepra, Ned Tijdsch Geneeskd 2015;159:A9026.
3. Leprosy mailing list (LML) AIFO, English.aifo.it/leprosy/mailing_list/index.htm.
4. Nunzi E, Massone C. Leprosy A Practical Guide. Milaan Springer, Verlag Italia; 2012.
5. Chauhan S, Wakhlu A, et al. Arthritis in leprosy, Rheumatology 2010;49:2237-42.
6. Pereira H, Ribeiro S, Pennini E, et al. Leprosy-related joint involvement. Clin Rheumatol 2009;28(1):79-84.
7. Henrigues C, Lopez B, Mestre T, et al. Leprosy and rheumatoid arthritis: consequence or association? BMJ Case Rep 2012, International Journal of Reumatic Diseases 2013;16:129-133.
8. Prasad S, Misra R, Aggarwal A, et al. Leprosy revealed in a rheumatology clinic: a case series. Int J Rheum Dis 2013;16(2):129-133.

Leerpunten

1. M. leprae kan niet altijd worden aangetoond. Dit is afhankelijk van de subtype lepra.
2. Het juist uitvoeren van onderzoek van de fijne tastzin is voor de diagnose van essentieel belang.
3. Gewrichtsklachten komen bij lepra vaker voor dan algemeen wordt gedacht. Zeker wanneer daarnaast ook neurologische klachten aanwezig zijn en de patiënt uit een endemisch gebied afkomstig is moet lepra in de differentiaaldiagnose staan.

Correspondentieadres

Erasmus MC, afdeling Dermatologie,

Burg. S. Jacobsplein 51, Rotterdam
E-mailadres: c.vanhees@erasmusmc.nl

Oproep

Van de werkgroep geschiedenis van de dermatologie

De werkgroep zou heel graag de collectie proefschriften van de Nederlandse collegae dermatologen willen completeren. Er zijn er al heel veel, tot in de 19e eeuw, maar de verzameling is nog niet volledig. Als u een exemplaar wilt afstaan, gaarne contact met Jannes van Everdingen via het secretariaat van de vereniging. Nederlandse leerboeken zijn alle aanwezig in de collectie van de NVDV. Heeft u nog andere interessante dermato-logische geschriften, dan is de werkgroep daar zeker in geïnteresseerd. Ook gaarne contact hierover met collega Van Everdingen. Alvast hartelijk dank voor uw medewerking.

Namens de werkgroep,
Auguste Glastra