Groot infantiel hemangioom in het gelaat

Artikel in PDF

Ziektegeschiedenis

Anamnese en dermatologisch onderzoek
Een gezonde à terme geboren jongen met geboortegewicht van 2915 gram presenteerde zich met vanaf de geboorte een livide macula met diffuus teleangiëctastieën op de rechterzijde van het gelaat (figuur 1a). Oraal waren er geen afwijkingen, op de rest van het lichaam waren er geen cutane afwijkingen en er was klinisch geen asymmetrie van spieren of botten.

De verkleuring verergerde bij huilen. Er waren verder geen complicaties tijdens zwangerschap of geboorte, moeder was 36 jaar bij de geboorte van de patiënt. Er was een negatieve familieanamnese voor hemangiomen en congenitale vaatmalformaties. De macula veranderde in de dagen hierna, werd donkerder en vuriger.

Diagnose
We diagnosticeerden de huidafwijking klinisch als een segmentaal infantiel hemangioom.

Aanvullend onderzoek
Vanwege de uitgebreidheid hebben wij collega’s van het Radboudumc expertisecentrum voor hemangiomen en congenitale vaatmalformaties HECOVAN gecontacteerd. Patiënt werd daar eenmalig gezien en vanwege de grootte en locatie in het gezicht moest gedacht worden aan een PHACE-syndroom; dit werd uitgesloten middels aanvullende onderzoek. MRI/MRA door de kinderneuroloog liet normale anatomie van het brein zien en normale vascularisatie, echografie liet geen coarcatatie van de aorta of andere deformiteiten zien, en oogheelkundige evaluatie liet eveneens geen afwijkingen zien. De kno-arts zag aan de neus- en mondmucosa geen bijzonderheden.

Beleid en beloop
Op de leeftijd van zeven dagen ontstond ulceratie van de bovenlip en het hemangioom werd dikker ter plaatse van de periorbitale regio. Om verdere progressie en misvorming te voorkomen werd tijdens ziekenhuisopname gestart met behandeling van propranolol. Voorafgaand werd patiënt gezien door de kinderartsen waar bloeddruk, pols, saturatie en glucosemetingen werden gedaan. Er werd gestart op de leeftijd van elf dagen (figuur 1b) met propranolol in de dosis van 2,25 mg per dag (0,75 mg/ kg/dag) verdeeld over drie doses tijdens voedingen. Daarnaast werd systemisch amoxicilline/clavulaanzuur gegeven om secundaire infectie van de ulceratie te voorkomen en lokaal vaseline-zinkoxidecrème ter bescherming van de huid. In vijf dagen werd de dosis propranolol langzaam opgehoogd naar 3 mg/kg/dag in drie doseringen zonder bijwerkingen waarop patiënt uit het ziekenhuis ontslagen kon worden. De ulceratie verbeterde binnen enkele weken. Bij poliklinische controle vier maanden later was het hemangioom duidelijk lichter van kleur.

Ouders bemerkten geen bijwerkingen bij de propranolol. De dosering werd tussendoor aangepast bij stijgend lichaamsgewicht. Momenteel op leeftijd van 11 maanden (figuur 1c) zijn vooral teleangiëctastieën aanwezig en boven de bovenlip nog actief hemangioom waardoor we momenteel nog continueren met de propranolol.

Bespreking

Infantiele hemangiomen (IH) zijn de meest voorkomende benigne tumoren bij kinderen. Deze vasculaire tumoren komen bij gemiddeld 5-10% van de kinderen voor. De meeste zijn niet zichtbaar bij de geboorte maar ontwikkelen zich in de eerste paar dagen tot maanden na de geboorte.1,2 Precurserleasies van IH worden bij zo’n 65% van de kinderen met IH gezien.3 Risicofactoren voor het ontwikkelen van een IH zijn laag geboortegewicht, prematuriteit, vrouwelijk geslacht, tweelingen en oudere maternale leeftijd.4

Het natuurlijk beloop van een IH is een snelle groeifase van vier maanden gevolgd door een langzamere groeifase tot twaalf maanden. 80% van alle IH bereikt hun maximale grootte op een leeftijd van vier maanden. Na afronden van de groeifase, na 9-12 maanden, gaan de IH in regressie of involutie. Volledige involutie is bij zo’n 80% bereikt na vier jaar.5 Hierbij is het belangrijk op te merken dat volledige involutie niet een ‘normale’ huid betekent; bij de helft van deze patiënten zijn er littekens, atrofie, teleangiëctastieën of zogenaamde fibrofatty-weefsel zichtbaar; dit is zachte weke huid.2 De meeste IH zijn solitair aanwezig en kunnen in drie subtypes worden onderverdeeld: superficieel, diep subcutaan of een combinatie van deze twee. Een superficieel IH, of aardbeivlek, is een vurige rode licht verheven papel, plaque of nodus. Diepere IH zijn huidkleurige of livide noduli, soms met centraal teleangiëctastieën. De combinatievariant heeft karakteristieken van beide subtypes.2 Voorkeursplaatsen zijn het hoofd-halsgebied (60%), romp (25%) en de extremiteiten (15%).1

In de meeste gevallen is een klinische diagnosestelling voldoende. Soms is een IH een cutaan stigma van uitgebreidere problematiek en moet een onderliggend syndroom worden uitgesloten. Hieraan moet gedacht worden bij grotere en/of segmentale IH in het gelaat of luiergebied. Een belangrijk en niet ongewoon spectrum van anomalieën is het PHACE-syndroom, dit is een neuro-cutane aandoening. PHACE is het acroniem voor: posterior fossa and other brain malformations; hemangioma; arterial anomalies of cervical and cerebral vessels; cardiac defects (such as aortic coarctation); and eye anomalies. In sommige gevallen wordt een ‘S’ toegevoegd die staat voor ‘sternal defects’ of ‘supraumbilical raphe’. Patiënten met een groot IH in het gelaat of scalp moeten beeldvormend onderzoek ondergaan van het hoofd, nek en borst, daarnaast moest oogheelkundige onderzoek verricht worden, om het PHACE uit te sluiten.6-9

Snelle groeiende IH in de proliferatiefase worden eerder ulceratief. Deze complicatie kan leiden tot pijn, bloedingen, littekenvorming, secundaire infectie en zelfs tot permanente functionele beschadiging. Andere complicaties die kunnen voorkomen zijn gerelateerd aan de locatie van het IH zoals periorbitaal gelokaliseerde IH-oogproblemen als amblyopie, ptosis en strabismus kan geven.10,11 De meeste IH zijn ongecompliceerd en behoeven geen therapie vanwege hun self-limiting natuurlijk beloop. Behandeling wordt aanbevolen voor IH die door snelle groei en ulceratie, in het gelaat mogelijk misvorming en/of functionele schade zullen.1,2

De huidige gouden standaardbehandeling voor IH met (mogelijke) complicaties is systemische behandeling middels de bètablokker propranolol. Sinds de toevallige ontdekking van de effectiviteit van propranolol in 2008 zijn er multipele onderzoeken verricht naar deze non-selectieve bètablokker.10,12,13 Sinds 2014 is propranolol FDA goedgekeurd voor de behandeling van gecompliceerde IH en is sindsdien ook eerstekeuzebehandeling in Nederland. Vóór 2008 waren de behandelingen intralesionale of systemische corticosteroïden, imiquimod, chemotherapeutische agents zoals vincristine en α-interferon, lasertherapie, chirurgie of een combinatie van bovenstaande.1 Propranolol heeft een effect op zowel β1- als β2-receptoren, maar het werkingsmechanisme is nog niet volledig opgehelderd. Mogelijk is het een combinatie van: 1. vasoconstrictie, 2. afgenomen expressie van angiogenetische factoren zoals basic Fibroblast Growth Factor (bFGF) en Vascular Endothelial Growth Factor (VEGF), 3. apoptose van endotheliale cellen veroorzaakt bij hypoxie en suppressie van Glucose Transporter Type 1 (GLUT1), die een belangrijke marker is voor IH, en 4. inhibitie van het renine angiotensine aldosteron-systeem (RAAS) die verdere proliferatie voorkomt.1,2,10 Bijwerkingen als hypotensie, bradycardie, hyperkaliemie, bronchospasme en hypoglycemie blijken weinig voor te komen. Nachtelijke onrust, gastrointestinale problemen en koude extremiteiten komen vaker voor.1,2,13 Eerder werd propranolol klinisch opgestart, echter verschuift dit nu steeds meer naar een poliklinische initiatie.2,14 Momenteel wordt de laatste hand gelegd aan een consensusdocument voor de behandeling van IH, opgesteld door de vier erkende expertisecentra in Nederland, als update van de richtlijn uit 2013 (http://hevas.eu/wp-content/uploads/2015/04/Richtlijnen-voor-debehandeling-van-hemangiomen-2013.pdf).14,15

Daarom hebben wij nu de huidige richtlijn van de Hecovan-werkgroep gevolgd. Geadviseerd wordt om te starten met propranolol voor de leeftijd van 2-4 maanden omdat het IH dan nog in de proliferatieve fase is en zo het beste misvormingen kunnen worden voorkomen. Daarom wordt ook aanbevolen tot de leeftijd van 9-18 maanden te continueren, met gemiddelde behandelingsduur van 12 maand. Voorafgaand aan behandeling worden mogelijke pulmonale en cardiale aandoeningen uitgesloten. Aangezien jonge kinderen vatbaarder zijn voor hypoglycemieën is het controleren van serum glucose voorafgaand geïncludeerd in onze richtlijn, hoewel hier wereldwijd geen consensus over is.15,16 Daarnaast adviseren wij bij patiënten zoals deze casus (gecompliceerde IH en leeftijd jonger dan één maand) voor minimaal drie dagen op te nemen in samenwerking van dermatoloog en kinderarts. Propranololstartdosering is 0,75-1,0 mg/kg/dag verspreid over drie doseringen met reguliere intervallen tussen 5-6 uur. Bijvoorbeeld 7 uur, 13 uur en 17 uur tegelijkertijd met voedingen. Indien dit niet goed verdragen wordt kan afgeweken worden en langzamer ophogen in 5-7 dagen. Vlak voorafgaand en 30 minuten na toediening moeten vitale functies (bloeddruk en pols) gemonitord worden middels telemetrie.15 Tijdens behandeling moet regelmatig gecontroleerd worden voor symptomen van hypoglycemieën (zoals tachycardieën, honger, zweten, trillen of ernstige symptomen van hersenglucosetekort zoals lethargie, stupor, aanvallen, apneu, hypothermie en bewustzijnsverlies).15

Idealiter vindt follow-up plaats één maand na start van de behandeling en hierna elke 6 weken. Op geleide van het stijgende lichaamsgewicht, klinische verbetering en bijwerkingen wordt tot de leeftijd van negen maanden de dosis opgehoogd. Poliklinische controle houdt in inspectie van het hemangioom voor tekenen van progressie of involutie; hierbij wordt fotografische documentatie aanbevolen.2 Daarnaast moeten ouders geïnstrueerd worden over mogelijke bijwerkingen of complicaties zoals eerder beschreven en/of allergische reacties op propranolol. Hierbij moet ook dosisaanpassing overwogen worden.15-18

Conclusie

Overweeg bij gecompliceerde IH vroege start met propranolol. Vaak is er meer doctors- dan patientsdelay: vanwege het over het algemeen gunstige beloop van IH worden ouders soms ten onrechte gerustgesteld, zelfs bij ernstige symptomen zoals ulceratie of (dreigende) functionele problematiek. Zoals in de gepresenteerde casus werd gestart op de leeftijd van elf dagen vanwege ulceratie bij de lip met hierbij het risico op korte termijn van voedingsproblemen en op lange termijn verdere deformiteiten. Het hemangioom werd vlakker en lichter, hoewel littekenvorming niet voorkomen kon worden. Teleangiëctastieën zullen niet geheel wegtrekken met propranolol maar kunnen in de toekomst eventueel behandeld worden met lasertherapie indien ouders of patiënt dit wensen.17 Binnenkort zal een Nederlands consensusdocument voor IH-behandeling, opgesteld door de vier Nederlandse expertisecentra in samenwerking met patiëntenvereniging HEVAS (www.hevas.eu), worden gepresenteerd.

Literatuur

1. Starkey E, Shahidullah H. Propranolol for infantile haemangiomas: a review. Arch Dis Child 2011;96(9):890-3.
2. Hermans DJ et al. [Treatment of haemangiomas of infancy with propranolol; good results, few side effects]. Ned Tijdschr Geneeskd 2011;155(40):A3482.
3. Tollefson MM, Frieden IJ. Early growth of infantile hemangiomas: what parents’ photographs tell us. Pediatrics 2012;130(2):e314-20.
4. Munden A et al. Prospective study of infantile haemangiomas: incidence, clinical characteristics and association with placental anomalies. Br J Dermatol 2014;170(4):907-13.
5. Leaute-Labreze C, Harper JI, Hoeger PH. Infantile haemangioma. Lancet 2017.
6. Metry D et al. Consensus Statement on Diagnostic Criteria for PHACE Syndrome. Pediatrics 2009;124(5):1447-56.
7. Doesburg MH van et al. Segmental facial hemangio mas and associated structural defects. J Craniofac Surg 2009;20(4):1224-7.
8. Garzon MC et al. PHACE Syndrome: ConsensusDerived Diagnosis and Care Recommendations. J Pediatr 2016;178:24-33 e2.
9. Chamlin SL et al. Multicenter prospective study of ulcerated hemangiomas. J Pediatr 2007; 151(6):684-9, 689 e1.
10. Hermans DJ et al. Propranolol in a case series of 174 patients with complicated infantile haemangioma: indications, safety and future directions. Br J Dermatol 2013;168(4):837-43.
11. Chiller KG, Passaro D, Frieden IJ. Hemangiomas of infancy: clinical characteristics, morphologic subtypes, and their relationship to race, ethnicity, and sex. Arch Dermatol 2002; 138(12):1567-76.
12. Leaute-Labreze C et al. Propranolol for severe hemangiomas of infancy. N Engl J Med 2008;358(24):2649-51.
13. Solman L et al. Propranolol for infantile haemangiomas: single centre experience of 250 cases and proposed therapeutic protocol. Arch Dis Child 2014;99(12):1132-6.
14. Kumar MG, Coughlin C, Bayliss SJ. Outpatient Use of Oral Propranolol and Topical Timolol for Infantile Hemangiomas: Survey Results and Comparison with Propranolol Consensus Statement Guidelines. Pediatric Dermatology 2015;32(2):171-9.
15. Drolet BA et al. Initiation and Use of Propranolol for Infantile Hemangioma: Report of a Consensus Conference. Pediatrics 2013;131(1):128-40.
16. Hoeger PH et al. Treatment of infantile haemangiomas: recommendations of a European expert group. Eur J Pediatr 2015;174(7):855-65
17. Adamic M et al. Vascular lasers and IPLS: guidelines for care from the European Society for Laser Dermatology (ESLD). J Cosmet Laser Ther 2007;9(2):113-24.
18. Martin K et al. Propranolol Treatment of Infantile Hemangiomas: Anticipatory Guidance for Parents and Caretakers. Pediatric Dermatology 2013;30(1):155-9.

Gemelde (financiële) belangenverstrengeling

Geen