Wat is er aan de hand? Acrale manifestaties van cutane en systemische infecties

Artikel in PDF

Virale, bacteriële en mycotische infecties kunnen de huid op elke plaats infecteren. Echter, infecties van handen en voeten hebben een ernstige impact op de levenskwaliteit van de patiënt. Er is niet alleen het esthetisch aspect, aantasting van huid, nagels en eventueel dieper gelegen weefsels (spieren, pezen, gewrichten) kunnen ernstige gevolgen hebben voor het functioneren van handen en voeten.

Infecties zoals impetigo, herpetisch fijt, verruca vulgaris, onychomycose en atleetvoet zijn frequent voorkomende acrale infecties die meestal goed behandelbaar zijn. De eerder zeldzame infecties vormen voor de dermatoloog soms een diagnostische en therapeutische uitdaging.

Virale infecties

In normale omstandigheden vormt een gezonde huid een voldoende barrière tegen transmissie van virussen. Trauma waardoor de huidbarrière doorbroken wordt, laat directe virale inoculatie toe.

Herpesvirussen (HPV)

Van de ongeveer honderd getypeerde herpesvirussen zijn er slechts acht die infecties veroorzaken bij de mens, namelijk herpes simplex type 1 en 2, varicella zoster, epstein-barrvirus, cytomegalovirus en humaan herpesvirus 6,7 en 8. Herpetisch fijt is een herpesaantasting van de pulpa van de distale falanx of elders op de hand. Herpetisch fijt komt frequent voor op de handen, maar wordt zelden gezien op de voeten. Na een incubatieperiode van twee tot twintig dagen genezen de letsels spontaan na drie tot vier weken. Naast de typische vesikels worden ook atypische klinische vormen beschreven zoals palmaire bullae, vasculitis en pseudolymfoom. Tijdens een herpesinfectie kan ook lymfangitis en lymfadenopathie ontstaan wat na 2-3 weken spontaan kan regresseren. Als de infectie inadequaat wordt behandeld of bij herhaalde infecties kan het lymfoedeem echter ook persisteren. [1]

Humaan papillomavirus

Humaan papillomavirussen kunnen onderverdeeld worden in ongeveer 200 subtypes waarbij sommige genotypes bij voorkeur bepaalde anatomische locaties en weefseltypes infecteren. De verruca vulgaris is een frequent voorkomende HPV-infectie op handen en voeten. [1] Hoewel er verschillende types behandelingen beschikbaar zijn, vormt de aanpak van wratten vaak een uitdaging, vooral op delicate zones rond en onder de nagelplaat of op het gelaat. Omdat wratten ook vanzelf kunnen weggaan, kan men er voor kiezen om voorlopig geen behandeling te starten. Destructieve behandelingen zoals cryotherapie, salicylzuur, cantharidine en podofyllotoxine kunnen toegepast worden als de wratten pijn of esthetische last veroorzaken. Immuunstimulerende behandelingen zoals imiquimod, kunnen ingezet worden bij patiënten die heel veel letsels hebben of langdurig wratten hebben, of bij delicate lokalisaties, zoals op het gelaat en subunguaal. Isotretinoïne wordt ook aangehaald als therapie omdat dit medicijn de epidermale groei beïnvloedt. [2]

In de periode van januari tot juli 2019 verschenen niet minder dan 33 publicaties over de behandeling van de verruca vulgaris met bijvoorbeeld HPV-vaccin (intramusculair versus intralesionaal), fotodynamische therapie, laser en intralesionaal vitamine D3. Definitieve conclusies rond de werkzaamheid van deze behandelingen kunnen nog niet getrokken worden omdat het vaak gaat over kleine studies of casereports.

De Butcher’s wart is een verruca met bloemkoolachtig aspect die voorkomt op de handen van slagers of vissers en wordt veroorzaakt door HPV-7. [1]

Epidermodysplasia verruciformis (EV) is een genodermatose die gekenmerkt wordt door een abnormale gevoeligheid voor HPV-infecties. Vooral HPV-5 en HPV-8 worden in verband gebracht met EV maar ook andere HPV-types werden geïsoleerd uit de letsels. [3] Deze patiënten vertonen een verhoogd risico tot het ontwikkelen van non-melanoma huidkanker in de verruceuze letsels, vooral spinocellulaire carcinomen die voorkomen bij 30% tot 70% van de patiënten. De meest typische EV-letsels zijn vlakke, schilferende erythemateuze maculae, papilomateuze letsels, seborroïsch keratoselike letsels en pityriasis versicolorlike letsels. De mucosa zijn niet aangetast. De letsels kunnen over het volledige lichaam voorkomen maar bij enkele gevallen blijven de letsels beperkt tot één lidmaat.

Daarnaast is er ook een verworven vorm van EV die voorkomt bij hiv-patiënten of patiënten onder immunosuppressie. [4]

Paramyxovirus
Orf is een paramyxovirus bij geiten en schapen. Wanneer mensen geïnfecteerd worden, ontstaat een solitaire nodule van 2 tot 3 cm diameter. Letsels ontstaan vooral op de handen, polsen, onderarm en zelden ter hoogte van het gelaat. Een week na het initiële contact ontstaat een rood maculopapuleus letsel dat verder evolueert naar een pijnlijke nodule met blaar. Na verloop van tijd ontstaat een crusta om uiteindelijk spontaan te genezen. [1]

Bacteriële infecties
Mycobacteriën tuberculose (TB) wordt veroorzaakt door Mycobacterium tuberculosis. Pulmonale TB is de meest frequente vorm en is verantwoordelijk voor meer dan 80% van de TB-gevallen. Cutane tuberculose is een eerder zeldzame vorm van tuberculosis die slechts 1-2% van alle extrapulmonale TB-vormen uitmaakt. [5]

Cutane TB wordt onderverdeeld in exogene vormen en endogene vormen. Exogene primaire inoculatie door een trauma van de huid (bijvoorbeeld wond, punctie en piercing) bij een persoon met onvoldoende immuniteit tegen TB leidt tot een tuberculeus sjanker. Exogene inoculatie bij patiënten met een goede tot zeer goede immuniteit veroorzaakt eerder wratachtige letsels, tuberculosis cutis verrucosa (figuur).

De endogene vormen worden veroorzaakt door auto-inoculatie (bijvoorbeeld scrofuloderma) of hematogene verspreiding (bijvoorbeeld lupus vulgaris). Scrofuloderma ontstaat als de huid wordt aangetast door een onderliggende geïnfecteerde lymfadenopathie, gewricht of bot. Deze letsels worden vooral gezien ter hoogte van hals, oksels, liezen en thorax, en zijn suggestief voor een onderliggende longtuberculose. [5]

Tuberculiden bevatten geen mycobacteriën, maar zijn het gevolg van een hypersensitiviteitsreactie tegen mycobacteriële antigenen (bijvoorbeeld erythema induratum van Bazin).

Naast Mycobacterium tuberculosis kunnen ook een tiental atypische mycobacteriën huidinfecties veroorzaken. Mycobacterium marinum is verantwoordelijk voor het zogenoemde fish tank granuloma. Deze bacterie komt wijd verspreid voor in zoet en zout water. Nodules komen voor ter hoogte van de inoculatieplaats, vaak op de bovenste ledematen, in een sporotrichoïd patroon. Andere atypische mycobacteriën, zoals m. ulcerans, hameophilum, fortuitum, chelonae, abscessus en leprae worden niet in detail besproken. [5]

Bacillaire angiomatosis is een zeldzame opportunistische infectie met Bartonella quintana of Bartonella henselae die frequenter gezien wordt bij hiv-patiënten. In de literatuur zijn er twee casereports waarbij Bacillaire angiomatosis zich presenteerde in de vorm van respectievelijk een ulceratie en een granuloma pyogenicum op de vingers. [6]

Actinomycetoma kan veroorzaakt worden door bacteriële infectie met Nocardia, Streptomyces- en Actinomadura-species maar ook door fungi zoals Madurella, Psedallescheria, Acremonium en Leptosphaeria. Deze infectie wordt vooral gezien ter hoogte van de voet en wordt ook maduravoet genoemd. Infecties ter hoogte van de handen zijn eerder zeldzaam en het gevolg van een trauma. Het klinisch kenmerk is een mycetoma, een zone met chronische inflammatie van huid en subcutaan weefsel met tevens multipele microabcessen, sinussen en fistels. De infectie kan ook het bot aantasten. Mycetoma komt vooral voor in (sub)tropische regio’s. [7]

Syfilis, The great mimicker kan zich ook op verschillende manieren presenteren ter hoogte van handen en voeten. Naast de typische erythemateuze, scherp omschreven, maculopapuleuze letsels op handpalmen en voetzolen, kan syfilis zich ook presenteren in de vorm van een primaire sjanker. [8] Ook nagelaantasting, onycholysis, beaulijnen en onychomadesis wordt beschreven. (9)

Fungi

Superficiële infecties met dermatofyten komen heel frequent voor ter hoogte van handen (tinea manuum) en de voeten (tinea pedis). Diagnose en behandeling zijn doorgaans evident. De aanpak van diepe schimmelinfecties vormt een grotere uitdaging. Sporotrichose wordt veroorzaakt door Sporothrix schenkii, een fungus die voorkomt in plantenafval en de bodem en ontstaat vooral na een trauma (bijvoorbeeld splinter of doorn) bij personen die in de tuin werken. Bij 75-80% van de patiënten wordt de lymfocutane vorm vastgesteld waarbij het initiële erythemateuze papel reeds grotendeels genezen is, maar waarbij nieuwe nodules ontstaan langs de lymfevaten volgens een zogenoemd ‘sporotrichoïd’-patroon. Daarnaast komt ook minder frequent een gelokaliseerde cutane en multifocale vorm voor.

Primaire cutane cryptococcosis kan ook voorkomen in een sporotrichoïdpatroon. Het komt eerder voor bij immuungecompromitteerde patiënten waarbij ook een risico bestaat op systemische aantasting. Andere zeldzame schimmelinfecties zijn chromoblastomycosis, lobomycosis, histoplasmose, blastomycosis, (para)coccidioidomycosis, mucormycosis, aspergillosis, phaeohyphomycosis. Bij deze aandoeningen staan de klachten door de systemische aantasting eerder op de voorgrand dan de huidklachten. [10]

Acrale manifestaties

Papular purpuric gloves and sock syndrome is een acute, zelflimiterende aandoening op de handen en voeten. Parvovirus B19 is verantwoordelijk voor jeukend tot pijnlijk erytheem, oedeem en purpura in een gloves and sock-distributie en komt vooral voor bij jong volwassenen. Patiënten hebben vaak ook last van systemische symptomen van een virale infectie. Behandeling kan ingesteld worden met topische corticosteroïden en NSAID. [1]

Coxsackivirus A en B, echovirus en enterovirussen kunnen aanleiding geven tot hand-voet-mondziekte. Dit komt klassiek voor bij jonge kinderen tussen twee en tien jaar. Na een incubatietijd van drie tot zeven dagen ontstaan vesikels en pustels op handpalmen, voetzolen en ook in de mond. [1]

Necrolytisch acraal erytheem is een zeldzame aandoening gekenmerkt door erythemateuze papels, blaren of erosies op handrug of voetrug. In een later stadium ontwikkelen zich eerder hyperkeratotische plaques met lichenificatie en hyperpigmentatie. Deze huideruptie is pathognomonisch voor hepatitis C-infectie, maar werd ook reeds gerapporteerd bij patiënten zonder hepatitis C-infectie. [1]

Literatuur

1. Adıçsen E, Önder M. Acral manifestations of viral infections. Clin Dermatol 2017;35(1):40-9.
2. Silverberg N. Pediatric Warts: update on interventions. Cutis 2019;103:26-30.
3. Myers DJ, Fillman EP. Epidermodysplasia verruciformis. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2019 Jan 13.
4. Przybyszewska J, Zlotogorski A, Ramot Y. Re-evaluation of epidermodysplasia verruciformis: Reconciling more than 90 years of debate. J Am Acad Dermatol 2017;76:1161-75.
5. van Zyl L, du Plessis J, Viljoen J. Cutaneous tuberculosis overview and current treatment regimens. Tuberculosis 2015;95:629-38.
6. Alves JV, Matos DM, Furtado CM, et al. Bacillary angiomatosis presenting as a digital ulcer. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2015;81:398-400.
7. Al-Qattan M, Helmi A. Chronic hand infections. J Hand Surg Am 2014;39(8):1636-45.
8. Nico M, Rivitti E. Image gallery: syphilitic chancre of the palm. Br J Dermatol 2016;175:148.
9. Fustà X, Morgado-Carrasco D, Mascaró JM, Jr. Image Gallery: Nail involvement in syphilis: the great forgotten. Br J Dermatol 2017;177(4):e158.
10. Kutlubay Z, Yardımcı G, Kantarcıoğlu S, et al. Acral manifestations of fungal infections. Clin Dermatol 2017;35:28-39

Correspondentieadres
Hilde Lapeere
E-mail: hilde.lapeere@uzgent.be