B. Verhamme
Jaargang 2019
, volume 9
Digitale myxoïdcysten zijn pseudocysten die veroorzaakt worden door osteoartritis van het distaal interfalangeaal gewricht. Er wordt dan ook meestal een communicerende pedikel teruggevonden tussen de cyste en het gewricht. Het klinisch beeld varieert naargelang de lokalisatie van de cyste. In dit artikel worden de verschillende chirurgische en niet-chirurgische behandelmogelijkheden en hun respectievelijke succesratio besproken. Chirurgie is de eerstekeusbehandeling met de grootste garantie op succes. De chirurgische techniek zoals beschreven door De Berker, wordt uitgebreid geïllustreerd.
Myxoïdcysten zijn goedaardige pseudocysten. Ze zijn meestal gelokaliseerd op de dorsale zijde van de distale interfalangeale gewrichten, vaker aan de vingers dan aan de tenen. Het zijn pseudocysten: er is immers geen epitheliale aflijning van het kapsel, maar wel een fibreuze wand met myxomateus stroma.
Degeneratieve aantasting van het DIP-gewricht door osteoartritis is het meest plausibele pathogenetische mechanisme. Immers osteoartritis gaat gepaard met inflammatie en dus ook overproductie van synoviaal vocht. Bovendien veroorzaken osteofyten ook openingen in het gewrichtskapsel, resulterend in lekkage van dit synoviaal vocht. De verbinding tussen het gewricht en de cyste is aantoonbaar door een injectie met methyleenblauw intra-articulair.
Naargelang de lokalisatie van de cyste, en de eventuele druk op het nabijgelegen nagelapparaat, varieert de klinische presentatie:
– Tussen het DIP-gewricht en de proximale nagelwal: fluctuerende nodulus
– Onder de proximale nagelwal: met longitudinale impressie in de nagelplaat
– Onder de nagelmatrix: met bulging van de nagelplaat
Alle behandelmethodes, zowel de chirurgische als de nietchirurgische, hebben een effect op het hiervoor beschreven pathogenetisch mechanisme. Ze reduceren de effecten van de osteoartritis, zoals afname van de inflammatie door steroïdinjectie of chirurgische verwijdering van de osteofyten, ofwel ze reduceren de lekkage van het synoviaal vocht door onderbreken van de communicerende pedikel: door cicatrisatie (cryochirurgie, puncteren, injectie scleroserend agens, plastie/ greffe), of door specifieke ligatuur van deze pedikel.
De niet-chirurgische behandelmethodes omvatten: cryotherapie, repetitieve punctie, steroïdinjectie, injectie scleroserend agens, maar ook CO2-laser en fotodynamische therapie (tabel 1).
De chirurgische behandelmethodes kunnen opgedeeld worden in twee groepen:
– De klassieke behandeltechnieken omvatten excisie van cyste (met sluiting door middel van greffe of flap) of verwijderen van de osteofyten (al dan niet gecombineerd met
excisie van de cyste). Nadeel is de forse postoperatieve pijn en soms blijvende reductie van mobiliteit (tabel 2).
– De ‘conservatieve’ chirurgische behandelmethodes zijn minder invaliderend en worden beschreven in tabel 3.
De techniek van De Berker, met ligatuur van de pedikel onder geleide van methyleenblauw, wordt uitgebreid beschreven. [2] Stap 1: Intra-articulaire injectie van methyleenblauw. Hierbij wordt 0,05 tot 0,1 ml van methyleenblauw geïnjecteerd met behulp van een insulinespuit en een naald van 30 Gauge intraarticulair in het DIP-gewricht. De injectie wordt geplaatst in de flexieplooi aan de ventrale zijde van het DIP-gewricht, paramediaan. Het gewricht wordt hierbij in lichte flexiestand gehouden en de naald wordt naar distaal gericht in een hoek van 60°. Men zal een discrete blauwe verkleuring zien verschijnen in de cyste (figuur 1).
Stap 2: Na het aanleggen van de garrot, wordt een semicirculaire incisie gemaakt tussen de cyste en het gewricht en wordt de flap losgemaakt (figuur 2).
Stap 3:Vervolgens wordt de pedikel tussen cyste en gewricht gevisualiseerd als een blauw lijnvormige verkleuring. Deze wordt afgebonden met behulp van resorbeerbare draad (bijvoorbeeld vicryl 5/0). De cyste zelf wordt evenwel ter plaatste gelaten (figuur 3).
Stap 4: De flap wordt teruggeplaatst. De huid wordt gehecht (figuur 4).
Van alle behandelmethodes heeft chirurgie het hoogste succesratio (tabel 4). De techniek van De Berker geniet nog steeds de voorkeur gezien de lagere morbiditeit. Cryotherapie en injectie van scleroserende agentia worden beschouwd als tweedelijnsbehandeling. Gezien het risico op necrose wordt deze laatste techniek echter met enige terughoudendheid toegepast. Derdelijnsbehandelingen zijn injectie met corticosteroïden en repetitieve punctie. Van de overige technieken zoals CO2-laser en fotodynamische therapie, zijn te weinig gegevens
Literatuur
1. Li K, Barankin B. Digital mucous cysts. Review. J cut med surg 2010;14(5):199-206.
2. De Berker D, Lawrence C. Ganglion of the distal interphalangeal joint (myxoidcyst) Arch Dermatol 2001;137(5):607-10.
3. Lawrence C. Skin excision and osteophyte removal is not requirede in the surgical treatment of digital myxoid cysts. Arch Deratmol 2005; 141(12):1560-4.
4. Lin Y, Wu Y, Scher K. Nail changes and association of osteoarthritis in digital myxoid cyst. Dermatol Surg. 2008;34(3):364-9.
5. Salerni G, et al. Dermatoscopic pattern of digital mucous cyst: report of three cases. Deratol Pract Concept 2014;4(4):65-7.
6. Miller P, et al. Focal mucinosis (myxoid cyst). J Dermatol Surg Oncol 1991;18:716-9.
7. Blume PA, Moore JC. Digital mucoid cyst excision by using bilobed flap technique and arthroplastic resection. J Foot Ankle Surg 2005;44(1):44-8.
8. Di Chacchio N, Fonseca Noriega L, et al. Digital mucous cyst: surgical closure technique based on self-grafint using skin overlying the lesion. Int J dermat 2017;56:464-6.
9. Esson G, Holme S. Treatment of 63 subjects with digital mucous cysts with percutaneous sclerotherapy using polidocanol. Dermatol Surg 2016;42(1):59-62.
10. Drapé JL, Idy-Peretti I, et al. MR imaging of digital mucoid cysts. Radiology 1996;200(2):531-6.
11. Kuflik E. Specific indications for cryosurgery of the nail unit. J dermatol Surg Oncol 1992;18:702-6.
12. Park S, Park E, et al. Treatment of digital mucous cysts with intralesional sodium tetradecyl sulfate injection. Dermatol Surg 2014;40:1249-54
13. Derks D, Koch AR. Gunstige resultaten van chirurgische behandeling van mucoidcysten aan vingers en duim bij 20 patiënten, ziekenhuis Leyenbrug, Den Haag 1992/99. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144 (27): 1314-8.
14. Kim B, Jwa S. A case of digital myxoid cyst coesting with epidermal inclusion cyst. Ann dermatol 2008;20(2):67-9.
15. Böhler-Sommeregger K, Kuschera-Hienert G. Cryosurgical management of myxoid cysts. J dermatol Surg Oncol 1988;14:1405-8.
De complete literatuurlijst is vanaf drie weken na publicatie van dit artikel te vinden op www.nvdv.nl.
Gemelde (financiële) belangverstrengeling
Geen
Correspondentieadres
Beatrice Verhamme
E-mail: beatrice.verhamme@uzleuven.be