Rob C. Beljaards
Jaargang 2019
, volume 6
Aan de Engelse filosoof Francis Bacon (1561-1626) wordt de uitspraak “kennis is macht” toegeschreven. Hoewel populisten in het huidige tijdperk het gezegde vaak omdraaien tot “macht is kennis” en de term macht veelal vereenzelvigen met de betekenis van overheersing en krachtdadig leiderschap, bedoelde Bacon heel wat anders. Hij duidde uiteraard op geestelijke macht, te verkrijgen door scholing en het vergaren van wetenschappelijke ontwikkeling.
Wetenschappelijk onderzoek leidt tot vooruitgang, onafhankelijk in welke beroepsgroep. In het verlengde hiervan zou wetenschappelijk onderzoek ons uiteindelijk tot betere dokters moeten maken. De verkregen kennis en inzichten resulteren dan in beter medisch handelen, bijvoorbeeld via de ontwikkeling van richtlijnen. Dit klinkt als een mooie boodschap, maar er zijn altijd valkuilen. De recente aanpassingen aan de richtlijn cardiovasculair risicomanagement (CVRM) is daar een voorbeeld van. Op basis van enkele recente studies is onlangs de streefwaarde van het LDL-cholesterol in de richtlijn veranderd van 2,5 naar 1,8. Maar hard bewijs is er niet. Gevolg is dat een miljoen extra Nederlanders aan de cholesterolverlagende medicatie zal moeten om dit verlaagde streefgetal te kunnen halen. Ongeacht of de onderliggende reden van deze extreme aanpassing gerelateerd is aan belangen van in de werkgroep zitting hebbende cardiologen of te maken heeft met de invloed van de farmaceut Amtech: de richtlijn lijkt zijn doel voorbij te schieten. Terecht dat verontruste huisartsen hun zorgen hebben geuit over de disbalans tussen te verwachten bijwerkingen en gebrek aan interventie via lifestyle enerzijds, afgezet tegen het effect van medicalisering. Werking versus bijwerking. “Onthoud u van elke onnodige behandeling”, schreef Hippocrates. Een uitspraak die het NHG omsmeedde in het uitgangspunt: in dubio abstine (bij twijfel over een interventie, kies er dan voor om niets te doen en af te wachten). Met andere woorden: een interventie propageren vereist sterkere argumenten dan het afzien van een interventie.
Maar het kan ook anders. Goed gedegen wetenschappelijk onderzoek kan ons ook vooruit helpen in het streven naar ‘evidence based’ handelen. Ter voorbeeld het recente onderzoek uit Maastricht op het gebied van actinische keratosen. In de laatste Richtlijn actinische keratosen bleek het niet mogelijk om een logisch algoritme te maken voor de behandelopties dat leidt tot de hoogste effectiviteit. De voorhanden zijnde cochranereview (2012) over dit onderwerp schrijft “the different treatments are generally comparable effective.” Tijdens de bijeenkomst van de NVDV op 6 februari 2018 zijn de belangrijkste omissies in onze richtlijnen vastgesteld als kennishiaten en is tot doel gesteld deze hiaten binnen afzienbaar termijn in te vullen. Een van de genoemde hiaten betrof de behandeling van actinische keratosen.
Op 10 mei 2019 promoveerde Maud Jansen cum laude in Maastricht, onder andere op basis van een in NEJM gepubliceerd onderzoek naar de meest effectieve behandeling van actinische keratosen (zie bladzijde 44 van dit tijdschrift). Daarmee gaf zij aan/het antwoord op het kennishiaat ‘Wat is de meest effectieve behandeling voor actinische keratosen?’. Aansluitend zal nog dit jaar de Richtlijn actinische keratosen een update krijgen waarbij haar onderzoek een prominente plek krijgt in het hoofdstuk over behandelingen. SKMS-gelden voor deze exercitie zijn aangevraagd. Daarmee is Nederland het eerste land met een richtlijn actinische keratosen voor dermatologen die wel een evidence based antwoord geeft op het algoritme van behandelingen. Aldus leidt kennis en onderzoek uiteindelijk tot vooruitgang.
Overigens loopt het niet met elk wetenschappelijk onderzoek goed af. De gememoreerde Francis Bacon stierf op een weliswaar voor dat tijdperk respectabele leeftijd van 65 jaar. De oorzaak? Een eigen experiment naar de houdbaarheid van vlees dat hij met sneeuw had ingewreven. Een schrale troost: mogelijk legde hij daarmee de grondslag voor onze moderne koelkast.
Rob C. Beljaards,
hoofdredacteur