Congenitale melanocytaire naevi (CMN)

Artikel in PDF

Deze nieuwe richtlijn is tot stand gekomen in 2016. Aanleiding was de grote variatie in beleid ten aanzien van congenitale melanocytaire naevi (CMN)
binnen en tussen zorginstellingen. Doel is diagnostiek en beleid rondom CMN in Nederland meer te uniformeren en de informatievoorziening aan patiënten met CMN te verbeteren.

Het hebben van een (met name grotere) CMN brengt drie hoofdproblemen met zich mee voor patiënten en hun naasten:

1. Onzeker risico op complicaties (vooral melanoom, neurocutane melanocytose)
2. Cosmetische gevolgen
3. Psychosociale gevolgen

Definities

CMN zijn benigne melanocytaire proliferaties die aanwezig zijn bij de geboorte of verschijnen in de eerste levensweken tot en met de leeftijd van drie
maanden. Ze worden ingedeeld op basis van verwachte grootte op volwassen leeftijd (projected adult size, PAS) (tabel 1).

Daarbij kunnen CMN volgens de volgende verdeling voorkomen:

1. Solitair
2. Een (grotere) ‘moedernaevus’, gepaard gaand met satellietnaevi
3. Multipele (≥ 3) middelgrote CMN (1,5~20 cm PAS) verspreid over het lichaam, zónder duidelijke moedernaevus, al dan niet samengaand met kleine CMN (< 1,5 cm PAS). Dit fenotype wordt in de richtlijn aangeduid als ‘multipele kleinere CMN’

Bij CMN kan de overmatige aanwezigheid van naevuscellen in de huid ook in het centraal zenuwstelsel voorkomen. Bij symptomatische betrokkenheid
van zowel huid als zenuwstelsel spreekt men van neurocutane melanocytose (NCM). Mogelijke ernstige complicaties bij NCM zijn progressieve leptomeningeale melanocytose en primair melanoom in het centraal zenuwstelsel.

Klinisch beeld

CMN
CMN kunnen op elke locatie op de huid voorkomen en ook de mucosa (onder andere mondholte) kan aangedaan zijn. CMN zijn vaak groter dan verworven naevi en hebben een meer heterogene morfologie. CMN veranderen qua uiterlijk spontaan met toenemende leeftijd, met name tijdens de eerste levensjaren. CMN groeien mee met de huid in proportie met het kind. Een van de benigne cutane complicaties die in (grotere) CMN kunnen optreden is de ontwikkeling van proliferatieve noduli (PN’s). PN’s ontwikkelen zich tijdens de kinderjaren en groeien dan vaak snel, waarbij het onderscheid met melanoom zowel klinisch als histopathologisch lastig is.

Melanoom
Cutane melanomen in CMN presenteren zich overwegend als hyper- of hypopigmentatie, een papel of nodus en soms ulceratie. Het lijkt erop dat melanomen in kleinere CMN (< 20 cm PAS) vaker oppervlakkig ontstaan, en in grotere CMN vaker dieper in de huid, en vaker nodulair zijn.

Neurocutane melanocytose (NCM)
De belangrijkste alarmsymptomen zijn verschijnselen van:

• Verhoogde intracraniële druk (hydrocephalus): bijvoorbeeld hoofdpijn, braken, bewustzijnsstoornissen, te hard groeiende schedelomvang (bij hele jonge kinderen)
• Focale afwijkingen: bijvoorbeeld epileptische aanvallen, stoornissen van het bewegen in de zin van halfzijdige uitval bij afwijkingen in de controlaterale hersenhelft
• Tekenen van ruggenmergcompressie: bijvoorbeeld combinatie van loopstoornissen, gevoelsstoornissen benen, problemen met mictie/defecatie
• Stagnatie in de ontwikkeling

Pathogenese

Volgens recente inzichten krijgen vroeg in de embryogenese voorlopercellen van melanocyten een enkele somatische mutatie, resulterend in een mozaïek patroon van melanocyten die de huid en leptomeningen kunnen koloniseren. Waarschijnlijk bepaalt ‘timing’ van de mutatie voor een belangrijk deel de uitgebreidheid van CMN: een vroege mutatie leidt tot wijde verspreiding van naevuscellen naar de huid en ook het centraal zenuwstelsel (ontstaan beide uit het ectoderm). Een late mutatie geeft kleinere, alleen cutane CMN in een omschreven gebied, zonder satellieten.

Risico op melanoom en NCM

Hoogte van het cutaan melanoomrisico
In kleinere CMN (< 20 cm PAS) lijkt het risico op melanoom in een CMN niet of nauwelijks verhoogd ten opzichte van de algehele bevolking (< 1%). In
patiënten met grotere CMN (> 20 cm PAS of ≥ 2% lichaamsoppervlakte) wordt in de literatuur een risico op melanoom gevonden van 2~3%. De meeste
melanomen (cutaan+extracutaan) lijken op te treden in of bij reuze CMN (> 40 cm PAS), in deze groep stijgt het risico. Op basis van één studie lijkt het melanoomrisico in kinderen met CMN > 60 cm PAS ± 14% te zijn (cutaan+extracutaan, cutaan maximaal 10%) en lijkt laag in CMN < 60 cm PAS (geen melanoom na ± 9 jaar follow-up). In patiënten met multipele kleinere CMN is het melanoomrisico in deze studie ± 8% (extracutaan). Het ontbreekt in de literatuur aan cohortstudies in alle leeftijden (ook volwassenen), alle groottes (kleinere CMN) en met voldoende follow-upduur en aantallen patiënten.

Hoogte van het risico op NCM
In de literatuur varieert het risico op symptomatische NCM van 2,4~15%. Dit is echter geen betrouwbare schatting van het risico op NCM, onder andere
vanwege de niet heldere definitie (afwijkingen op MRI of symptomen en welke) en selectiebias (risicogroep geselecteerd). Het risico op NCM met een ernstig beloop, door progressieve leptomeningeale melanose of primair melanoom in het centraal zenuwstelsel, lijkt in patiënten met CMN > 20 cm PAS rond de 2% te liggen. In patiënten met uitgebreidere CMN (> 40 cm PAS, multipele kleinere CMN) ligt dit risico hoger, een getal is op basis van de huidige literatuur niet te geven.

Prognostische factoren melanoom en NCM
Een duidelijke prognostische factor voor het ontwikkelen van cutaan melanoom in CMN is de grootte, en daarmee samenhangend de aanwezigheid van
satellietnaevi. In het algemeen geldt hoe groter de CMN hoe hoger het risico op cutaan melanoom, ze treden met name op in reuze CMN (> 40 cm PAS).
Melanomen in CMN worden het vaakst gevonden op de romp. Patiënten at risk voor neurocutane melanocytose of extracutaan melanoom zijn met name:
1. Patiënten met een grotere CMN (> 20 cm PAS met satellietnaevi), of: 2. Patiënten met ≥ 3 middelgrote CMN (1,5~20 cm PAS) zonder ‘moedernaevus’, al dan niet samengaand met multipele kleine CMN (<1,5cm PAS) Deze risicofenotypen kunnen pathogenetisch worden verklaard (zie ‘Pathogenese’).

Classificatie

Vanuit de behoefte aan een gestandaardiseerde en meer volledige classificatie beveelt de werkgroep aan patiënten met CMN te classificeren volgens de internationale classificatie van Krengel et al. [Krengel 2013 JAAD, www.nevus.org/CMN-classification], in principe eenmalig (alleen wijzigen bij grote morfologische veranderingen). Zie bijlage 8 in de richtlijn of www.huidhuis.nl/huidaandoening/moedervlekaangeboren voor de instructies en het formulier.

Diagnostiek en follow-up

De diagnose CMN wordt gesteld op basis van anamnese (aanwezigheid bij of in eerste drie maanden na de geboorte) aangevuld met lichamelijk onderzoek (grootte, typische klinische kenmerken).

CMN zijn door de morfologie en natuurlijk beloop lastig te vervolgen op maligne degeneratie. Belangrijkste is in de follow-up alert te zijn op veranderingen. Nieuwe laesies, snel groeiende laesies en ulceraties of bloeding verdienen extra aandacht. Anamnese, inspectie en palpatie zijn hierbij van
groot belang, waarbij de patiënt in toto wordt geïnspecteerd op de aanwezigheid van verdachte naevi. Dermatoscopie is alleen bij kleine CMN (< 1,5 cm
PAS) van meerwaarde, of voor het bepalen van de meest informatieve plaats voor het nemen van een biopt bij focale verandering. Bij biopsie wordt een
diagnostische excisie of incisiebiopt geadviseerd boven een stansbiopt. Bij een nieuw ontstane of veranderende nodus dient een patiënt binnen twee weken te worden gezien, waarbij in principe altijd diagnostische excisie van de nodus geldt. Bij patiënten met grotere CMN (> 20 cm PAS) met satellietnaevi adviseert de werkgroep jaarlijks de lymfeklieren te palperen op lymfadenopathie. De werkgroep stimuleert het gebruik van foto’s in de
verslaglegging, tevens als screeningsinstrument om veranderingen in de tijd te detecteren.

Indien er geen neurologische symptomen zijn, wordt geen screenende MRI van hersenen/ruggenmerg geadviseerd. MRI met contrast dient wél laagdrempelig te worden verricht bij patiënten met enige aanwijzing voor het bestaan of ontwikkelen hiervan. De MRI-beelden dienen tevens te worden
beoordeeld in een expertisecentrum.

Behandeling

Wel/niet behandelen
Bij een verdenking op een melanoom in CMN wordt de laesie (ten minste het verdachte deel) zo spoedig mogelijk verwijderd. De werkgroep is van mening dat bij een benigne ogende CMN profylactische verwijdering in principe niet is aangewezen, dit geldt voor CMN van alle groottes. Achterliggende
reden hiervoor is dat het melanoomrisico tegenwoordig veel lager wordt ingeschat dan vroeger, met het hoogste risico in de (chirurgisch complexe of soms onmogelijk te verwijderen) grotere CMN. Indicaties om wel te verwijderen zijn bijvoorbeeld een moeilijk te vervolgen aspect of op cosmetische indicatie. Hierbij dienen onder andere verwacht cosmetisch resultaat en risico’s van de ingreep te worden afgewogen.

Invasieve behandeling
Er zijn twee soorten chirurgische behandeling van CMN:

• full thickness-behandeling waarbij de naevus in de gehele diepte kan worden verwijderd (d.m.v. (seriële) excisie met sluiting primair, met flap of
  huidtransplantaat al dan niet na ‘tissue expansion’)
• partial thickness-behandeling waarbij alleen oppervlakkige naevuscellen kunnen worden verwijderd (dermabrasie, curettage, lasertherapie).

Er is slechts weinig en weinig betrouwbare literatuur voorhanden om een uitspraak te kunnen doen over het cosmetisch resultaat en het risico op complicaties van de verschillende behandelingen. In combinatie met expert opinion komt de werkgroep tot de volgende leidraad: indien er een indicatie
bestaat voor behandeling heeft in principe excisie (eventueel met reconstructie) de voorkeur; Pas in tweede instantie dient partial thickness-behandeling
te worden overwogen, indien excisie niet mogelijk (CMN te groot) of niet wenselijk is (waarschijnlijk zeer ontsierende littekens of functieverlies geeft, bijvoorbeeld op cosmetisch kwetsbare lokalisaties). Het is van belang dat behandeling van complexe CMN in ervaren handen gebeurt, liefst in een expertisecentrum. Het advies van de Nederlandse Vereniging voor Anesthesiologie luidt: liefst geen electieve ingrepen voor de leeftijd van 3 jaar. Kleinere CMN kunnen in principe op elke leeftijd behandeld worden, maar voor grotere CMN kan de leeftijd een belangrijke rol spelen (liefst zo jong mogelijk). Verwacht resultaat en risico op complicaties dienen goed met de patiënt/ouders te worden doorgesproken. Vroegtijdige voorlichting vanuit een expertisecentrum is van belang voor het openhouden van alle behandelopties. Als voorkeurleeftijd voor curettage geldt de leeftijd van 1~3 maanden.
Ook na chirurgische behandeling blijft levenslange follow-up bij bepaalde (zie ‘Organisatie van zorg’) risicofenotypen van belang, omdat de verwijdering
van alle naevuscellen niet gegarandeerd is (ook bij excisie) en er een (laag) risico blijft bestaan op neurologische complicaties.

Psychosociale consequanties

Patiënten met CMN en hun ouders hebben een verhoogd risico op psychosociale problematiek (sociale, gedrags-, emotionele problemen). Dit lijkt
onafhankelijk te zijn van de zichtbaarheid van de aandoening. Het is van belang hier alert op te zijn. Men kan korte screenende vragen stellen, bijvoorbeeld uit de CDLQI, DLQI of FDLQI (zie bijlage 10 richtlijn). Bij verminderd psychosociaal welbevinden dient verwijzing voor psychologische counseling bij een (kinder)psycholoog laagdrempelig te worden overwogen. Ook onder andere lotgenotencontact (via patiëntenvereniging Nevus Netwerk Nederland (NNN)) kan helpen in het leren omgaan met het hebben van een CMN.

Organisatie van zorg

Indeling in risicotypen
Op basis van de hoogte van het risico op complicaties, prognostische factoren daarbij en chirurgische complexiteit heeft de werkgroep een indeling
gemaakt in groepen patiënten die meer of minder standaard zorg nodig hebben (tabel 2).

Follow-upschema
De werkgroep heeft een leidraad voor een followupschema opgesteld (tabel 3), ingedeeld volgens de risicoklassen genoemd in tabel 2. Patiënten met
multipele CMN (IV+V) worden ten minste jaarlijks gezien in een expertisecentrum door in ieder geval de dermatoloog. In een expertisecentrum is multidisciplinaire zorg voorhanden. De lijst met expertisecentra is bekend bij de patiëntenvereniging NNN. Voor de overige risicotypen en follow-up bij overige specialismen zie ook tabel 3.

Voorlichting en zelfmanagement

Artsen dienen aan patiënten/ouders ten minste voorlichting te geven over de volgende zaken:
1. Risico op en herkennen van complicaties (inclusief zelfonderzoek, frequentie 1x/maand)
2. Therapeutische opties en overwegingen
3. Kenmerken en verzorging van de naevushuid
4. Support, informatie en contact
Zie ook de richtlijn en www.huidhuis.nl/huidaandoening/moedervlek-aangeboren

 

Correspondentieadres
Suzanne Pasmans
E-mail: s.pasmans@eramusmc.nl