Multidisciplinaire aanpak van vulvaire problematiek

Artikel in PDF

Patiënten met vulvaire klachten kunnen worden verwezen naar een gynaecoloog of dermatoloog. Vulvaire problematiek kan door beide specialisten behandeld worden, maar wordt vaak eenzijdig benaderd. Voorbeelden van problemen die zich hierdoor voordoen zijn onder andere het stellen van de verkeerde diagnose, het starten van de verkeerde behandeling en/of het onderbelichten van seksuologische problematiek. Hierdoor ontstaat het risico dat vrouwen langer met hun klachten rondlopen.

Vulvapoli

Met de komst van de eerste vulvapoli in 1999 is de zorg voor deze patiëntengroep aanzienlijk verbeterd. In 2009 werd de Nederlandse Vereniging voor Vulvapathologie (NVvVP) opgericht. Dit is een vereniging waaraan dermatologen, gynaecologen, seksuologen, pathologen en bekkenbodemfysiotherapeuten deelnemen met als doel de zorg voor vrouwen met vulvaire klachten te optimaliseren. Een belangrijke stap hierin was het uitbreiden van het aantal vulvapoli’s in Nederland. Inmiddels zijn er 49 vulvapoli’s in Nederland en is deze poli niet meer weg te denken binnen de dermatologie en gynaecologie.

In dit artikel wordt stilgestaan bij de organisatie van deze vorm van zorg en de rol van de seksuoloog. De toegevoegde waarde van een multidisciplinaire aanpak wordt besproken aan de hand van twee casus.

Organisatie van de zorg

Patiënten worden op een vulvapoli meestal gezien door een dermatoloog en gynaecoloog en bezoeken het spreekuur met uiteenlopende klachten. Jeuk en pijn zijn de meest genoemde
klachten in de spreekkamer. Ook klachten van dyspareunie en dysurie komen vaak voor. Op de vulvapoli worden deze klachten vanuit verschillende invalshoeken bekeken. Dermatologische expertise van huid en slijmvliezen, en gynaecologische expertise op het gebied van de bekkenbodem, de vagina(wand) en incontinentieproblematiek, vullen elkaar aan. Daar waar nodig worden patiënten verwezen naar de afdeling Urologie, een bekkenbodemfysiotherapeut of de seksuoloog.

In het Erasmus MC zijn er om de week twee vulvapoli’s. Op een poli worden de patiënten gezien door een aios dermatologie en een aios gynaecologie onder supervisie van een dermatoloog of gynaecoloog. Op de andere poli worden patiënten door beide stafleden zelf gezien. De andere week is er een tweedelijnsvulvapoli in Dermahaven, een dochteronderneming van het Erasmus MC. Voorafgaand aan het consult krijgen patiënten een vragenlijst opgestuurd met als doel de klacht voor aanvang van het consult beter in kaart te brengen. Tijdens het spreekuur wordt het probleem verder geanalyseerd. Patiënten worden onderzocht in de gynaecologische stoel. Het is daarbij belangrijk dat de patiënt wordt betrokken bij het lichamelijk onderzoek door haar met een handspiegel mee te laten kijken zodat er uitleg gegeven kan worden over de bevindingen.

Op de vulvapoli worden patiënten gezien met diagnoses variërend van (extra)genitale lichen sclerosus, (muco)cutane lichen planus, eczeem en psoriasis tot zeldzamere beelden zoals acuut vulvair ulcus, cyclist’s vulva en vulvaire M. Crohn. (Pre)maligniteiten zoals high-grade squamous intraepithelial laesion (HSIL) en differentiated vulvar intraepithelial neoplasia (dVIN) worden regelmatig gezien, soms in het kader van een bestaande huidziekte zoals bij lichen sclerosus, maar vaak ook bij immuungecompromitteerde patiënten. Zeldzamere diagnoses zijn de vulvaire M. Paget en atypische genitale naevi. Pijnklachten (vulvodynie) kunnen primair of secundair zijn. Patiënten met complexe problematiek of uitgebreide comorbiditeit blijven in de derde lijn. Patiënten die voor een second opinion komen of die goed ingesteld zijn op behandeling,
worden (terug) verwezen naar de tweede lijn (vulvapoli, dermatoloog of gynaecoloog) of eventueel naar de huisarts.

Rol van seksuoloog

Veel patiënten met klachten in het anogenitale gebied ervaren problemen van seksueel disfunctioneren. [1,2] De betrokkenheid van een seksuoloog bij het spreekuur is essentieel. Een seksuoloog is een psycholoog of arts, die gespecialiseerd is in het behandelen van mensen met vragen en problemen op het gebied van seksualiteit. Door te praten met de patiënt en bij voorkeur ook met de partner wordt de hulpvraag in kaart gebracht. Klachten kunnen variëren van pijn bij het vrijen, het beschadigen van de huid tijdens het vrijen en/of verminderd libido. Ook het hebben van actieve ziekte zelf, schaamte of schuldgevoel kunnen een belemmering zijn. Soms is het anatomisch niet haalbaar om coïtus te hebben en wordt gezocht naar een alternatieve manier van vrijen. Vaak bestaat de behandeling uit gesprekken waarna patiënt thuis aan de slag gaat met adviezen en huiswerkopdrachten. Bij patiënten met anatomische problemen kan soms door middel van vaginale pelottes en oefeningen verbetering worden bereikt. Bij patiënten met (muco)cutane ziekten als lichen planus en lichen sclerosus moet men altijd wel bedacht zijn op het koebnerfenomeen. De meeste seksuologen zijn gespecialiseerd in deze stappen en begeleiden hierin. De titel ‘seksuoloog’ is niet beschermd. Alleen seksuologen met de titel ‘seksuoloog NVVS’ hebben voldaan aan de kwaliteitseisen van de Nederlandse Wetenschappelijke Vereniging voor Seksuologie (NVVS) en staan geregistreerd bij het Nederlands Register voor Seksuologie (www.nvvs.info).

Casus 1

Een 55-jarige patiënte bezocht het spreekuur met klachten van een droge harde plek aan de binnenkant van haar rechter schaamlip. Patiënte onderging in augustus 2017 chemotherapie in verband met een stadium IV-hodgkinlymfoom. Sindsdien bemerkte zij dat de huid van de vulva wat droger was geworden. Kort daarna bemerkte zij ook een droge harde plek. De plek was verder asymptomatisch. Eerdere behandeling met een miconazolcapsule, miconazolnitraatcrème en zinkzalf gaf geen verbetering van de klachten. Haar voorgeschiedenis vermeldt een matige dysplasie van de cervix waarvoor exconisatie twintig jaar geleden. In de afgelopen jaren lieten aanvullende cervixuitstrijkjes geen bijzonderheden zien.

Lichamelijk onderzoek
Huidtype IV volgens Fitzpatrick. Afwezigheid van de labia minora en clitoris. Labia majora met droog aspect van de huid. Ter plaatse van de commissura posterior op 7 uur is een verruceuze plaque van circa 13 mm in doorsnede zichtbaar.

Voor de differentiële diagnose werd lichen sclerosus, dVIN, HSIL en plaveiselcelcarcinoom overwogen. De anatomische veranderingen zouden goed kunnen passen bij een vulvaire lichen sclerosus. Bij navraag bleek patiënte echter als jong meisje te zijn besneden, wat de afwijkende anatomie verklaarde.

Aanvullend histologisch onderzoek
Biopt commissura posterior, overgang perineum: HSIL. Geen aanwijzingen voor infiltratieve groei.

Conclusie
1. HSIL bij immuungecompromitteerde patiënte (figuur 1).
2. Status na female genital mutilation, geen lichen sclerosus.
3. Status na CIN II.

Beloop
Er werd gestart met imiquimodcrème 3x per week gedurende zestien weken. Na zestien weken was er klinisch geen residu meer zichtbaar (figuur 2). Gezien het hoge risico op recidief wordt patiënte halfjaarlijks (tot jaarlijks) vervolgd, en wordt haar uitstrijkje over een jaar herhaald. HSIL is een HPVgerelateerde afwijking en geeft een verhoogd risico op de ontwikkeling van een plaveiselcelcarcinoom (figuur 3). Een goede follow up is noodzakelijk. Bij een recidief kan een behandeling met imiquimodcrème opnieuw worden gestart. Ook kunnen CO2-laser, excisie of behandeling met 5-fluorouracilcrème worden overwogen.

Casus 2

Een 70-jarige patiënte bezocht het spreekuur met pijnklachten bij mucosale lichen planus. Zij had sinds ruim 8 jaar klachten van afwijkingen op de gingivale mucosa, de tong en het vulvovaginale gebied. De huidige behandeling bestond uit azathioprine 50 mg 1dd, clobetasolpropionaat zalf 0,5% vulvair en betamethason in propyleenglycol hydrogel 0,05% oraal 1dd 4 dagen van de week. Hiermee waren haar klachten onvoldoende onder controle. De klachten van pijn in het vulvovaginale gebied bleven aanwezig. Patiënte gaf aan sinds 1,5 jaar tevens klachten te hebben van urineverlies. Eerdere behandeling via een bekkenbodemfysiotherapeut gaf helaas onvoldoende verbetering van de klachten. Een tension-free vaginal tape (TVT)-procedure werd elders al overwogen, maar was vanwege de ernstige vernauwing van de introïtus en het niet à vue krijgen van de urethra bij lichamelijk onderzoek, technisch niet uitvoerbaar.

Lichamelijk onderzoek
Geheel verstreken labia minora. Introïtus sterk vernauwd, met ongeveer 2 cm grote opening naar de vagina toe. Vagina slijmvliezen op 5-7 uur erythemateus met op dat moment geen erosieve afwijkingen. Perianaal rustig aspect van de huid. In de mond en op de binnenzijde van het wangslijmvlies beiderzijds wickhamstriae zichtbaar, met rechtsachter op de tong een 1,5 x 1,0 cm grote witte plaque, niet pijnlijk bij aanraking. Nagels en behaarde hoofd vrij van afwijkingen.

Conclusie
1. Ernstige mucocutane lichen planus (figuur 4).
2. Mixed type urine-incontinentie.

Beloop
In deze casus speelt de urine-incontinentie van patiënte een belangrijke rol. De incontinentie zelf, maar ook het dragen van incontinentiemateriaal, kan de lichen planus doen verergeren
(koebnerfenomeen). Urine-incontinentie is een veelvoorkomend probleem en is gerelateerd aan het ontstaan van verschillende dermatosen (tabel 1). Patiënte werd mede beoordeeld door de
gynaecoloog en uroloog. Een behandeling met bulkamidinjecties werd overwogen. Hierbij wordt ondersteunend materiaal (homogene hydrogel) rondom de plasbuis ingebracht met als doel urine-incontinentie te verbeteren. Aanvullend werd een behandeling met tacrolimus 0,1% zalf naast haar clobetasolpropionaat 0,5% zalf en paraffine-vaseline gestart, maar dit gaf geen aanvullende verbetering van haar klachten. Het ophogen van de dosering azathioprine werd overwogen, maar dit had in het verleden geleid tot leverfunctiestoornissen. Ook hydroxochloroquine had eerder tot bijwerkingen geleid. Er werd met patiënte afgesproken om het effect van de bulkamidinjecties af te wachten. Bij onvoldoende effect hiervan zal een behandeling met methotrexaat worden overwogen.

Conclusie

Dermatologische expertise van huid en slijmvliezen, en gynaecologische expertise op het gebied van de bekkenbodem, de vagina(wand) en incontinentieproblematiek, vullen elkaar aan. Het bundelen van deze kennis leidt tot het gerichter stellen van diagnoses en starten van de juiste behandeling. Naast het medische aspect mag ook het seksuologische aspect niet onderbelicht blijven. Bij seksuele klachten kan worden overwogen patiënt te verwijzen naar een daarvoor gecertificeerde seksuoloog (seksuoloog NVVS). Bij onvoldoende verbetering van klachten, bij twijfel over de diagnose en/of te starten beleid, adviseren wij uw patiënt door te verwijzen naar één van de gespecialiseerde vulvapoli’s in Nederland (www.vulvapoli.nl/adressen). [5]

Literatuur

1. van de Nieuwenhof HP, Meeuwis KA, Nieboer TE, Vergeer MC, Massuger LF, De Hullu JA. The effect of vulvar lichen sclerosus on quality of life and sexual functioning. J Psychosom Obstet Gynaecol 2010;31(4):279-84.
2. Meeuwis KA, de Hullu JA, van de Nieuwenhof HP. Quality of life and sexual health in patients with genital psoriasis. Br J Dermatol 2011;164(6):1247-55.
3. van de Nieuwenhof HP, Massuger LF, van de Avoort IA. Vulvar squamous cell carcinoma development after diagnosis of VIN increases with age. Eur J Cancer 2009;45:851-6.
4. van der Vaart CH, de Leeuw JRJ, Roovers JP, Heintz AP. De invloed van urine-incontinentie op de kwaliteit van leven bij thuiswonende Nederlandse vrouwen van 45-70 jaar. Ned Tijdschr Geneeskd 2000;144:894-7.
5. www.vulvapoli.nl/adressen

Correspondentieadres
Iris Hendriks
E-mail: i.hendriks@erasmusmc.nl