C. J.A. van Eijsden, E.P. Prens
Jaargang 2018
, volume 9
De laser is niet meer weg te denken uit de dagelijkse dermatologische praktijk. Fractionele en niet-fractionele ablatieve lasers kunnen worden ingezet voor de behandeling van een aanzienlijk aantal cosmetische en medische indicaties. Sinds de komst van de fractionele laser is de hersteltijd na behandeling voor een groot aantal indicaties verminderd en biedt laser-assisted drug delivery een nieuwe veelbelovende toepassing.
Sinds de introductie van lasers in de geneeskunde in 1951 zijn er veel ontwikkelingen geweest en is de laser niet meer weg te denken uit de dagelijkse dermatologische praktijk. In de jaren tachtig kwam de continuous wave CO2-laser op de markt, waarna in de jaren negentig de erbium-doped: yttrium aluminium garnet (Erbium: YAG) zijn intrede deed. In de jaren 2000 werden fractionele lasers ontwikkeld, die zorgden voor een aanmerkelijk kortere downtime (tijd tot herstel na een laserbehandeling).
Werkingsmechanisme
De CO2-, Erbium:YAG- en yttrium scandium gallium garnet (YSGG)-laser zijn ablatieve lasers, die zowel fractioneel als nietfractioneel beschikbaar zijn. De eerste twee genoemde worden het meest toegepast bij laserbehandelingen in de dermatologie. Bijbehorende golflengten zijn 10600 nm voor de CO2-laser, 2940 nm voor de Erbium:YAG en 2970 nm voor de YSGG-laser. De werking van ablatieve lasers berust op de absorptie van energie door water, de beoogde chromofoor voor die golflengte, waardoor verdamping van de epidermis en oppervlakkige dermis plaatsvindt. Tevens vindt coagulatie en inductie van collageen remodellering in de dermis plaats, bij de CO2-laser meer dan bij een Erbium:YAG. De diepte van het te behandelen gebied is afhankelijk van het aantal passes dat wordt gegeven. Door de langere golflengte van de CO2 reikt deze dieper (en ontstaat er coagulatie van het weefsel) bij één pass dan bij de Erbium: YAG. Hierdoor is er bij een CO2-laser meer kans op verlittekening en werkt een Erbium:YAG preciezer, maar heeft deze vaak minder effect op huidverstrakking dan een CO2-laser. Excessieve verhitting in de (diepe) dermis dient te worden vermeden om verlittekening te voorkomen. Daarom dient de pulsduur (duur die de laserstraal contact heeft met de huid), korter te zijn dan de tijd dat het behandelde weefsel nodig heeft om terug te keren naar zijn basistemperatuur (principe van thermale relaxatietijd). Fractionele ablatieve lasers creëren microscopische thermale zones, die coagulatie- of ablatiekolommen kunnen zijn met aldaar ablatie van de epidermis. Hierbij blijft de omliggende huid intact, waardoor er sneller re-epithelisatie plaatsvindt en dus herstel. De behandelingen zijn zeker niet pijnloos. Lokale infiltratie of blockanesthesie of zelfs sedatie wordt aangeraden bij niet-fractionele laserbehandelingen. Afhankelijk van de grootte van het te behandelen gebied kan er bij de fractionele ablatieve laserbehandeling gekozen worden voor topicale anesthesie onder occlusie voorafgaand aan de behandeling en/of koeling met koude lucht ten tijde van de behandeling. Een nieuwe methode van verdoven werd onlangs geopperd door Meesters et al. waarbij na behandeling met een lage energie ingestelde ablatieve fractionele CO2 of Erbium:YAG articaïne/ adrenalineoplossing onder occlusie werd aangebracht gedurende vijftien minuten, met bevredigend resultaat. [1] Laserinstellingen en de keuze van het type laser zijn afhankelijk van de lokalisatie op het lichaam, het huidtype, de dikte van de epidermis/dermis van het te behandelen gebied, de fabrikant van de laser (de laseroutput kan variëren tussen producenten van hetzelfde type laser) en de expertise van de behandelaar. Indien er een gedeelte van het gelaat wordt behandeld, is het belangrijk om een gehele cosmetische unit te behandelen om postoperatief kleur- en textuurverschil te voorkomen.
Indicaties
Ablatieve lasers kunnen voor verscheidene indicaties worden toegepast. Fractionele ablatieve lasers worden vooral toegepast voor resurfacing van het (gehele) gelaat en acnelittekens.
Niet-fractionele ablatieve lasers worden vooral toegepast om overmatig weefsel weg te halen (debulking). In tabel 1 staan de meest voorkomende indicaties genoemd in de literatuur. Bij de erfelijke ziekte van Hailey-Hailey berust de onderliggende pathogenese op een verstoorde intracellulaire calciumhuishouding met als gevolg een gestoorde onderlinge adhesie van keratinocyten. Hierdoor schuift de epidermis makkelijk af en ontstaan er erosies en vesikels. Bij CO2-laserbehandeling vindt er ablatie plaats tot de diepe papillaire dermis of oppervlakkige reticulaire dermis, waardoor er fibrose in de papillaire dermis ontstaat en de adnexen intact blijven. Hierdoor kan de epidermis regenereren. Mogelijk regenereert de epidermis nu zonder gestoorde adhesie van keratinocyten. Een andere theorie is dat de fibrose een betere ondersteuning geeft aan de aangedane epidermis, waardoor het risico op erosie afneemt. [2] Ablatieve laserbehandeling (gecombineerd met imiquimodcrème) van een lentigo maligna in het gelaat is een fraai alternatief voor conventionele excisie of excisie volgens Breuninger. De lokalisatie in het gelaat is bepalend voor de diepte van de behandeling. Zo toonden Greveling et al. aan dat atypische melanocyten op de neus dieper gelegen zijn dan op de wang door de grotere dichtheid en dieper liggende haar-/talgklierunits aldaar. [3] Uit ervaring blijkt dat ablatieve laserbehandeling van condylomata accuminata en nabehandeling met imiquimodcrème en het 9-valent humaan papillomavirusvaccin leidt tot zeer bevredigend resultaat en recidieven voorkomt. [4]
Postoperatieve bijwerkingen en complicaties
Na de behandeling met een niet-fractionele ablatieve laser ontstaat er een erosieve wond die intensief behandeld dient te worden. Dagelijks spoelen en het gebruik van lokale, al dan niet systemische, antibiotica worden geadviseerd. De downtime bedraagt gemiddeld 2-3 weken met enkele maanden postoperatief persisterend faciaal erytheem. Bij een fractionele laserbehandeling volstaat meestal postoperatief koelen met natte gazen en het smeren van emolliens. De downtime is meestal 5-10 dagen en het faciaal erytheem is meestal van korte duur.
Gezien het frequent voorkomen van herpessimplexinfecties in de algemene bevolking wordt aangeraden profylactisch te starten met antivirale therapie per os bij een uitgebreide ablatieve laserbehandeling in het gelaat om reactivatie en lokale uitbreiding van het virus te voorkomen. Profylactische systemische antibiotica dienen overwogen te worden bij patiënten met een verhoogd risico op wondinfectie. Er is meer risico op littekenvorming bij: diepere laserablatie, wondinfectie, hoogrisicolocaties op het lichaam, zoals op de borst, en bij keloïden in de voorgeschiedenis. Transiënte postinflammatoire hyperpigmentatie komt regelmatig voor en wordt frequenter gezien vanaf huidtype III volgens Fitzpatrick. Derhalve wordt er aangeraden om, in de meeste gevallen, niet hoger dan huidtype III te behandelen. Postinflammatoire hypopigmentatie wordt vaker bij lichtere huidtypen gezien, vaak tot enkele maanden na de behandeling.
Toekomst
De laatste jaren verschijnen er steeds meer artikelen op het gebied van laser-assisted drug delivery (LADD). [5] Bij topicale therapie zorgt het stratum corneum voor een verminderde penetratie van de werkzame stof in de huid, zeker voor groot moleculaire en hydrofiele middelen. Maar bij het gebruik van een fractionele laser, waarbij microscopische thermale zones worden gecreëerd, kan het medicament dieper in de huid worden afgeleverd, waardoor zijn werking wordt geïntensiveerd. In de literatuur zijn voorbeelden genoemd van LADD bij het behandelen van actinische keratosen met 5-fluorouracil of imiquimod, hypertrofische littekens met triamcinolon, of psoriasis met methotrexaat.
Discussie
De grens tussen cosmetische en medische (noodzakelijke) zorg is met betrekking tot laserindicaties niet altijd eenduidig en kan tot discussie leiden in de spreekkamer. Zo is de behandeling van actieve rosacea bijvoorbeeld verzekerde zorg, maar ablatieve laserbehandeling van rhinophyma niet. Genetische of aangeboren aandoeningen worden vaak vergoed, zeker wanneer de behandelaar deze als verminkend beoordeelt of indien de aandoening zich op een zichtbare locatie bevindt (gelaat, hals, borst, handen). Het is lastig in de dagelijkse praktijk en in trialverband om laserinstellingen te standaardiseren. Laserinstellingen zijn afhankelijk van verschillende factoren, zoals patiëntspecifieke factoren (mate van pigmentatie van de huid, reactie op de proefbehandeling, de locatie en de dikte van de afwijking), laserspecifieke factoren (type laser, fabrikant van de laser) en de expertise van de behandelaar.
Literatuur
1. Meesters AA, Nieboer MJ, et al. Parameters in fractional laser assisted delivery of topical anesthetics: role of laser type and laser settings. Lasers Surg Med 2018;50(8):813-8.
2. Kartamaa M, Reitamo S. Familial benign chronic pemphigus (HaileyHailey). Treatment with carbon dioxide laser vaporization. Arch Dermatol 1992; 128(5): 646-8.
3. Greveling K, van der Klok Th, et al. Lentigo maligna- anatomic location as a potential risk factor for recurrences after non-surgical treatment. J Eur Acad Dermatol Venereol 2017; 31 (3):450-4.
4. Hartwig S, St Guily JL, et al. Estimation of the overall burden of cancers, precancerous lesions, and genital warts attributable to 9-valent HPV vaccine types in women and men in Europe. Infect Agent Cancer 2017;11:12-9.
5. Waibel JS, Rudnick A, et al. Update of ablative fractionated lasers to enhance cutaneous topical drug delivery. Adv Ther 2017; 34: 1840-9.
Correspondentieadres
Claire van Eijsden
E-mail: c.vaneijsden@erasmusmc.nl