Artikelen
Pathologie - Histopathologie van inflammatoire dermatosen: systematische diagnostiek (2025-03)
Dermatologie blinkt uit in aantallen diagnoses. Dit geldt daarmee ook voor de dermatopathologie. Beide vakgebieden kunnen niet zonder goed kijken en een systematische en logische benadering om uiteindelijk tot een goede diagnose te komen. Bernard Ackerman, een Amerikaanse dermatopatholoog, heeft eind jaren 70 een classificatiesysteem op basis van patronen ontwikkeld. Vergelijkbaar met de efflorescentieleer die ruim 200 jaar geleden door Alibert werd ontwikkeld voor de dermatologie. Een dergelijk classificatiesysteem is essentieel om het vak te leren en om op terug te kunnen vallen bij ‘moeilijke’ casus, en wordt dan ook door ervaren pathologen zeer frequent gebruikt.
Dit artikel dient als opfrisser voor de dermatopathologiequiz tijdens de Dermatologendagen. De belangrijkste inflammatoire reactiepatronen en ontstekingspatronen (tabel 1) worden besproken, alsmede de meest voorkomende ontstekingscellen in de huid (tabel 10), histopathologische kleuringen (tabel 11) en enkele dermatopathologische begrippen/definities (tabel 12).
Spongiotisch
Bij dit reactiepatroon is er sprake van intercellulair oedeem. De keratinocyten worden uit elkaar gedrukt, waardoor desmosomen zichtbaar worden en soms intraepidermale vesikels ontstaan (Afbeelding 1). De mate van spongiose wisselt en is meestal multifocaal. Vaak infiltreren ontstekingscellen de epidermis, wat een aanwijzing kan zijn voor de diagnose (neutrofielen bij mycose, eosinofielen bij contactallergisch eczeem en scabiës). Boven spongiose ontstaat meestal parakeratose. Het is een zeer dynamisch reactiepatroon, classificatie is gebaseerd op bestaansduur in combinatie met andere veranderingen, zoals type infiltraat (nb: voor definities zie tabel 12).
Acuut:
• Spongiose, +/- spongiotische vesikelvorming
• Exocytose van lymfocyten
• Superficiële perivasculaire lymfohistiocytaire infiltraten, +/- eosinofielen
Subacuut:
• Parakeratose
• Acanthose
• Superficiële perivasculaire lymfohistiocytaire infiltraten, +/- eosinofielen
Chronisch:
• Hyperkeratose, hypergranulose
• Acanthose
• Dermale fibrose (verticaal, in dermale papillen)
Eczemen vallen binnen dit reactiepatroon (zie tabel 2), evenals geneesmiddelreacties en sommige vesiculobulleuze dermatosen. Dit is bij uitstek een patroon waar de patholoog de diagnose niet alleen kan stellen en waarbij clinicopathologische correlatie noodzakelijk is.
Psoriasiform
Bij psoriasiforme dermatitis wordt epidermale hyperplasie gezien met verlenging en vaak ook verbreding van de retelijsten. Deze verlenging is bij psoriasis regelmatig. Andere kenmerken van psoriasis vulgaris zijn confluerende parakeratose (waarbij door de lichtbreking in de kernresten die de parakeratose vormt de karakteristieke witte schilfering ontstaat), hypogranulose, smalle en hoogoplopende dermale papillen met gedilateerde capillairen (wat de baksteen rode kleur geeft), exocytose van neutro’s met vorming van Munro microabcessen en spongiforme pustels van Kogoj. Psoriasis guttata onderscheidt zich door kleine foci van parakeratose. Bij pustuleuze varianten van psoriasis worden grote spongiforme pustels intra- en subcorneaal gezien.
Onregelmatig verlengde retelijsten worden gezien bij onder andere chronisch eczeem, lichen simplex, pityriasis rubra pilaris. Voor een overzicht zie tabel 3.
Het spongiotische en psoriasiforme reactiepatroon kunnen zowel histologisch als klinisch overlappen. Hoe langer eczeem bestaat, hoe meer psoriasiform en hoe minder spongiotisch het wordt.
Lichenoïd / grensvlak dermatitis
Bij dit reactiepatroon staat beschadiging van de basale cellen van de epidermis centraal, meestal op basis van een immunologische reactie. Deze beschadiging van basale keratinocyten wordt gekenmerkt door basale vacuolaire degeneratie en apoptose: Civatte bodies. Hierbij een in dichtheid en rangschikking wisselend voornamelijk mononucleair (lymfohistiocytair) ontstekingsinfiltraat. Tevens is er vaak pigmentincontinentie.
Er zijn twee hooftypen:
- Lichenoïd, of ‘celrijk’, met een vaak bandvormig, lymfohistiocytair inflitraat, die het dermo-epidermale grensvlak ‘omhelst’ en versluiert (Afbeelding 3). Voorbeelden zijn lichen planus, lichenoïde toxicodermie en benigne lichenoïde keratose.
- Vacuolair of ‘celarm’, met vacuolisatie basale cellen en relatief weinig infiltraat. Voorbeelden zijn erythema multiforme, auto-immuunziektes zoals LE en dermatomyositis en bepaalde typen geneesmiddelreacties en virale exanthemen.
- Uiteraard zijn er ook mengbeelden.
Dit is vaak een bevredigend reactiepatroon. Op basis van histologische clues/kenmerken kan een patholoog regelmatig een definitieve diagnose stellen (tabel 4).
Vesiculobulleus
Bij dit patroon zijn er vesikels of bullae in de epidermis of op het dermo-epidermale grensvlak of vlak eronder. Bij de diagnostiek wordt gekeken naar:
- Anatomisch splijtingsniveau (zie tabel 5)
- Het onderliggende splijtingsmechanisme:
- mechanisch ten gevolge van druk/wrijving (kenmerkend ‘losgescheurde’ cellen)
- coagulatie: thermisch/chemische beschadiging (egaal eosinofiel aankleurende cellen zonder structuur, zonder waarneembare celgrenzen)
- uitgebreide spongiose (in blaarrand celbruggetjes)
- acantholyse (afgeronde cellen)
- ballooning degeneratie (opgeblazen cellen)
- apoptose (eosinofiele cellen met hyperchrome kernresten)
- grensvlakontsteking (basale vacuolisatie)
- splitsing t.p.v. dermo-epidermale junctie
- verandering samenstelling dermale weefsel (bijvoorbeeld oedeem, mucine, bindweefselveranderingen -> intradermale blaar)
- Ontstekingscomponent, met name van belang bij subepidermale blaren (eosinofiel bij o.a. pemfigoïd, insectensteken, geneesmiddelreacties, neutrofiel bij onder andere dermatitis herpetiformis, lineaire IgA dermatose, muceus membraan pemfigoïd, lymfocytair bij onder andere erythema multiforme, paraneoplastische pemphigus)
- Immunofluorescentie (zie tabel 6)
Granulomateus
Dit patroon wordt gekenmerkt door chronische granulomateuze ontsteking, met granulomen, oftewel gelokaliseerde collecties van epithelioid cellen, histiocyten, vaak reuscellen, lymfocyten, plasmacellen en fibroblasten. Op basis van aanwezige cellen en veranderingen zijn verschillende typen granulomen te onderscheiden, passend bij verschillende diagnoses.
Bij analyseren van de coupe moet naar het volgende worden gekeken:
Karakteristieken van het granuloom:
- Type granuloom (zie tabel 7)
- Associatie met structuren (haarfollikel, zenuwen, vaten)
- Associatie met veranderd weefsel/materiaal (necrobiose, deposities)
- Aantonen/uitsluiten infecties (immuno)histochemie, PCR, kweek)
- Vreemd lichaamsmateriaal? (polarizeren)
- Depositie van endogeen materiaal? (keratine, kristallen)
Al dan niet op basis van clinicopathologische correlatie kan vervolgens een diagnose gesteld worden.
Vasculitis en vasculopathisch
Binnen dit patroon vallen alle ziektes met pathologische veranderingen in de bloedvaten. Vasculitis vormt de belangrijkste categorie. Histologisch wordt vasculitis gekenmerkt door endotheelzwelling, infiltratie van neutrofiele granulocyten en mononucleairen in de vaatwand, leukocytoclasie (kernpuin, meestal van neutrofielen), erytrocytenextravasatie, fibrinoïde necrose (depositie van eiwit rond de vaten) en perivasculair oedeem. In latere stadia is er toename van fibroblasten en histiocyten (‘busy dermis’). IF-onderzoek kan van waarde zijn om IgA aan te tonen. Het stadium van biopteren is bij dit reactiepatroon van groot belang, HE-biopt toont bijvoorbeeld pas na enkele dagen de karakteristieke fibrinoïde necrose. IF-biopt (lesionaal!) mag niet ouder zijn dan 2 dagen. De diagnose wordt gesteld op basis van onder andere het type betrokken vaten (tabel 8), bijkomende ontstekingscellen (eosinofielen bij EGPA en medicatie geïnduceerde vasculitis, histiocyten bij GPA), aanwezigheid trombi en eventueel IF-onderzoek.
Andere entiteiten binnen dit reactiepatroon zijn onder andere lymfocytaire vasculitis, capillaritis, neutrofiele dermatosen.
Superficiële perivasculaire ontsteking
Dit reactiepatroon is meestal geassocieerd met spongiotisch, psoriasiform of lichenoïd reactiepatroon. Soms zijn de epidermale afwijkingen zeer mild of zelfs afwezig. Dit kan worden gezien bij onder andere geneesmiddelreacties, virale exanthemen, urticaria, erythema annulare en genezende dermatosen.
Superficiële en diepe dermale ontsteking
Dit patroon kan voorkomen in combinatie met (epidermale) reactiepatronen zoals CDLE met grensvlakafwijkingen en diepe infiltraten. Als er alleen dermale ontsteking aanwezig is moet gedacht worden aan ‘eight L disease’ en DRUGS (tabel 9).
Panniculitis
Dit is voor de patholoog een ondankbaar reactiepatroon. Vaak is het biopt te ondiep of is het (ontstoken) vetweefsel tijdens afname afgescheurd. En hoe langer de ontsteking bestaat, hoe meer de verschillende vormen van panniculitis op elkaar gaan lijken. Classificatie is op basis van betrokken structuren. Septaal (erythema nodosum), lobulair of gemengd.
De werkwijze is als volgt:
1. Bepalen: primaire panniculitis of secundair (ontsteking in dermis die zich uitstrekt naar subcutis, bijvoorbeeld necrobiosis lipoidica, PAN, erysipelas)
2. Bepalen: infiltraat vnl. septaal, voornamelijk lobulair, of gemengd lobulair/septaal
3. Type ontstekingsinfiltraat (plasmacellen bij LE en dermatomyositis)
4. Aanwezigheid vasculitis (erythema induratum)
5. Aanvullende kenmerken
• Grensvlakafwijkingen (LE, dermatomyositis), necrose/vervloeiing (pancreatisch), α1-antitrypsine deficiëntie, kristallen (newborn), fibrose (lipodermatosclerose), erytrocyten/hemosiderine (traumatisch), ‘beanbags (cytophagic histiocytic) etc
6. Op indicatie
• aanvullende kleuringen (elastine, mucine, microorganismen)
• polariseren
Leerpunten
• Bij analyse van een inflammatoir biopt wordtgedacht in epidermale reactiepatronen en dermaleontstekingsreacties.
• De histologische diagnose moet altijd gecorreleerdworden aan de kliniek: clinicopathologische correlatie.
Literatuur
Barnhill RL, et al. Barnhill’s Dermatopathology, 4e ed. Mc Graw Hill, 2020
Kempf W, et al. Dermatopathology, 1e ed. Springer, 2016
Patterson JW, et al. Weedon’s Skin Pathology, 6e ed. Elsevier, 2024
Correspondentieadres
Markus Starink
E-mail: m.v.starink@amsterdamumc.nl