Artikelen
Auto-inflammatie - Huidafwijkingen bij het antisynthetase syndroom, MDA-5 dermatomyositis en Wong type dermatomyositis (2025-03)
Dermatomyositis (DM) is een auto-immuunziekte, die onderdeel uitmaakt van de groep idiopathische inflammatoire myopathieën, waarbij een ontstekingsproces van de dwarsgestreepte spieren kan leiden tot krachtsverlies. Een ontstekingsproces van de huid kan tevens zorgen voor huidafwijkingen, die tegelijkertijd met de myopathie of vaker er voorafgaand aan kunnen ontstaan. De meer karakteristieke huidafwijkingen zijn veelal bekend bij de dermatoloog, maar er zijn subtypes van dermatomyositis (en ziektebeelden geassocieerd met dermatomyositis) die gepaard kunnen gaan met minder karakteristieke huidafwijkingen, waardoor het stellen van de diagnose wordt bemoeilijkt. Het antisynthetase syndroom (geassocieerd met dermatomyositis), MDA-5 dermatomyositis en Wong type dermatomyositis zijn hier voorbeelden van.
Het herkennen van de huidafwijkingen bij deze ziektebeelden is belangrijk zodat er tijdig vervolgdiagnostiek en behandeling, bijna altijd multidisciplinair, ingezet kan worden. Deze patiënten kunnen anders namelijk een niet herkende myositis, interstitiële longziekte of onderliggende maligniteit met bijkomende morbiditeit en mortaliteit hebben.
Huidafwijkingen bij dermatomyositis
De NVDV richtlijn ‘Dermatomyositis, polymyositis en sporadische ‘inclusion body’-myositis’ (herzien in 2018) verdeelt huidafwijkingen bij dermatomyositis onder karakteristieke (afbeelding 1A-E) en compatibele verschijnselen (tabel 1). [1] Het antisynthetase syndroom, MDA-5 dermatomyositis en Wong type dermatomyositis kunnen naast karakteristieke huidafwijkingen voor dermatomyositis ook minder voorkomende huidafwijkingen voor dermatomyositis laten zien, maar welke wel meer specifiek zijn voor deze subtypes.
Antisynthetase syndroom
Het antisynthetase syndroom is een auto-immuunziekte, ook behorend tot de idiopathische inflammatoire myopathieën, waarbij patiënten antistoffen aanmaken gericht tegen een aminoacycl transfer RNA synthetase (meestal anti-Jo-1) en komt vaker voor bij vrouwen. Deze patiënten kunnen een dermatomyositis (of polymyositis) hebben als onderdeel van het antisynthetase syndroom. [2]
De meest voorkomende huidafwijkingen hierbij zijn scherp begrensde hyperkeratose en niet-jeukend erytheem op zowel de radiale als ulnaire en palmaire zijdes van de handen en vingers, met name de vingertoppen. Dit wordt ook wel ‘mechanic hands’ (afbeelding 2), zoals gezien kan worden bij monteurs, genoemd. ‘Mechanic hands’ kan ook bij dermatomyositis voorkomen.
Het wordt vaak aangezien voor handeczeem, waardoor het tijdig stellen van de diagnose vertraging kan oplopen.
Een huidbiopt laat hyperkeratose, focale parakeratose, psoriasiforme acanthose, een vacuolaire grensvlakontsteking met Civatte bodies. Een mononucleair perivasculair ontstekingsinfiltraat en mucine depositie in de dermis zien. [3]
De histologie verschilt van eczeem en is dus van meerwaarde om te differentiëren tussen handeczeem en het antisynthetase syndroom.
Er is een hogere prevalentie (86%) [4] en hogere ernst van een interstitiële longziekte met snellere progressie in deze patiënten vergeleken met dermatomyositis en polymyositis patiënten. Dit zorgt voor een hogere morbiditeit en mortaliteit.
Een hogere incidentie van een non-erosieve artritis, fenomeen van Raynaud, gastro-oesofageale reflux en/of onverklaarbare koorts is beschreven en patiënten hebben vaak een meer therapieresistente myositis (prevalentie 73%) en/of interstitiële longziekte. Het risico op een onderliggende maligniteit lijkt niet verhoogd vergeleken met de algemene populatie. [5]
MDA-5 dermatomyositis
Anti-melanoma differentiation-associated gene 5 (MDA5) geassocieerde dermatomyositis is een subvorm sinds 2005 bekend, die gepaard gaat met karakteristieke mucocutane afwijkingen. MDA-5 antistoffen zijn dermatomyositis specifiek en worden niet gevonden in andere auto-immuun bindweefselziekten of inflammatoire myopathieën. MDA-5 antistoffen correleren met ziekteactiviteit en kunnen niet detecteerbaar zijn als de ziekte onder controle is. [6]
Naast de karakteristieke huidafwijkingen bij dermatomyositis laat deze vorm specifieke huidbeelden voor dit subtype zien. Vaak zeer pijnlijke ulceraties (40-82%) zijn het meest uitgesproken huidbeeld hierbij, die vaak op de strekzijdes van gewrichten aanwezig zijn, diep zijn met soms hyperkeratotische crustae rondom. Ulceraties kunnen ook mucosaal voorkomen (50%). De cutane ulceraties zijn vaak aanwezig in
Gottronse papels (afbeelding 3), vaak op de vingertoppen, of in het teken van Gottron (afbeelding 4). Soms komen ze voor op zonlicht beschenen gebieden. Het ontwikkelen van osteomyeltitis of gangreen door de ulceraties kan leiden tot vinger amputaties. Ulceraties bij MDA-5 dermatomyositis zijn een sterke voorspeller voor het ontwikkelen van een interstitiële longziekte.
Palmaire pijnlijke papels, maculae en plaques (20-60%) zijn andere unieke huidafwijkingen, welke meestal erythemateus ogen, maar ook bleek/atrofisch kunnen zijn op een livide achtergrond. De ulceraties en palmaire papels/maculae/plaques worden waarschijnlijk door een occlusieve vasculopathie veroorzaakt. Andere huidafwijkingen zijn een niet cicatriciële diffuse alopecia (78%), ‘mechanic hands’ (67%) en panniculitis (20%). [6]
Histologie van palmaire papels en ulcera laten vaak een occlusieve vasculopathie zien van de kleine en middelgrote vaten in de dermis. Intravasculaire fibrinedeposities worden gezien, pauci-inflammatoir of met een mononucleair celinfiltraat. Daarnaast laat de histologie een grensvlakontsteking met Civatte bodies, pigmentincontinentie, een oppervlakkig en diepreikend perivasculair/peri-adnexaal infiltraat zien en dermale mucine depositie. Deze kenmerken zijn gelijkend op een cutane lupus erythematosus. [7]
Een vaak snel progressieve interstitiële longziekte (39-92%), vaak in patiënten van Aziatische afkomst, zorgt voor een hoge morbiditeit en mortaliteit. Patiënten zijn vaak klinisch amyopatisch (46-50%).
Andere bijkomende systemische verschijnselen zijn artralgie/artritis (13-82%) en koorts (46-69%).
Het risico op een onderliggende maligniteit lijkt niet verhoogd. [6]
Wong type dermatomyositis
Bij het zeldzame Wong type dermatomyositis, voor het eerst beschreven in 1969 en waarvan minder dan 45 casus bekend, kunnen er naast de karakteristieke huidafwijkingen bij dermatomyositis ook huidafwijkingen (afbeelding 5 en 6) ontstaan die erg lijken op pityriasis rubra pilaris (PRP). [8,9]
De erythemateuze hyperkertatotische folliculaire papels, confluerend tot plaques, komen over het gehele lichaam. Ze zijn met name prominent aanwezig op het voorhoofd, de nek en nabij de haargrens. Alopecia van de aangedane scalp is beschreven.
Op de voet- en handruggen zijn de papels vaak lineair gerangschikt over het verloop van pezen en benige uitstekels. Een enkele patiënt heeft hyperkeratose van de handpalmen en voetzolen. Het wordt vaak aangezien voor PRP en dermatomyositis wordt initieel vaak initieel overwogen.
Histopathologie, afgenomen van de papels, laat compacte orthokeratose, afwisselend met parakeratose in een checkerboard patroon zien (zoals ook bij PRP wordt gezien) en (non-)
folliculaire epidermale invaginaties gevuld met keratine met een mononucleair cel infiltraat in de dermis en soms pigmentincontinentie. Vaak is er maar heel subtiel grensvlakontsteking aanwezig met mucine depositie, waar overheen gekeken kan worden. [9]
Vanwege het lage aantal bekende casus is er geen duidelijk verband tussen dit type dermatomyositis en bepaalde myositis-specifieke auto-antistoffen en geen duidelijkheid over bijkomende systemische verschijnselen. Het voorkomen van interstitiële longziekte is niet goed beschreven.
Deze vorm komt bij zowel kinderen als op oudere leeftijd voor en de incidentie van myositis lijkt vergelijkbaar met de ‘klasieke vorm’ van dermatomyositis. Het is niet geheel duidelijk of er een associatie is met onderliggende maligniteiten. [10]
Conclusies
Het antisynthetase syndroom, MDA-5 dermatomyositis en Wong type dermatomyositis geven minder klassieke huidafwijkingen, waarbij de dermatoloog de diagnose soms niet tijdig herkent en vervolgdiagnostiek/behandeling vertraging oploopt. Hierdoor kunnen met name een bijkomende interstitiële longziekte en myositis ook gemist worden. Het risico op een onderliggende maligniteit bij het antisynthetase syndroom en MDA-5 dermatomyositis lijken niet verhoogd en bij Wong type dermatitis is dit onduidelijk (overzicht tabel 2).
De NVDV richtlijn adviseert wel screening op maligniteiten bij volwassen dermatomyositis patiënten, de eerste drie jaar jaarlijks.[1] Vervolgdiagnostiek wat de dermatoloog kan inzetten bij een vermoeden op dermatomyositis bestaat uit het afnemen van onder andere een huidbiopt en serologische (myositis specifieke) antistofbepaling. Anti-nucleaire antistoffen (ANA)/ANA cascade en een myositis blot worden hiervoor gebruikt. Belangrijk is om na te gaan welke antistoffen in de myositis blot van uw laboratorium bepaald kunnen worden, want dit kan verschillen per lab.
Vraag naar niet-gebruikelijke spierpijn bij inspanning en ga na of er symmetrische spierzwakte optreedt aan de ledematen (proximaal), halsbuigers en slikspieren. Bij afwezigheid van genoemde klachten kan er een amyopatische dermatomyositis spelen. Tevens kunnen bloedwaardes gerelateerd aan spierafbraak (met name creatinine kinase, lactaat dehydrogenase en ASAT/ALAT) afgenomen worden.
Ga na of er recent of in de voorgeschiedenis aanwijzingen zijn voor een interstitiële longziekte.
Verdere diagnostiek en behandeling zal bijna altijd multidisciplinair moeten plaatsvinden (neuroloog, reumatoloog, internist, kinderarts, revalidatiearts en dermatoloog).
Leerpunten
• De huidafwijkingen bij klassieke dermatomyositis kunnen tegelijkertijd met de myositis of vaker er voorafgaand aan ontstaan.
• Het antisynthetase syndroom, MDA-5 dermatomyositis en Wong type dermatomyositis kunnen naast de karakteristieke huidafwijkingen voor dermatomyositis ook minder voorkomende huidafwijkingen voor dermatomyositis laten zien, maar welke wel meer specifiek zijn voor deze subtypes.
• Bij het antisynthetase syndroom ziet men vaak ‘mechanic hands’.
• MDA-5 dermatomyositis laat (muco)cutane ulceratie zien, vaak bovenop karakteristieke afwijkingen voor dermatomyositis en palmaire pijnlijke papels, maculae en plaques.
• Wong type dermatomyositis laat een op pityriasis rubra pilaris gelijkend huidbeeld zien.
• Een vaak snel progressieve interstitiële longziekte bij het antisynthetase syndroom en MDA-5 dermatomyositis zorgen voor een hoge morbiditeit en mortaliteit.
• Het risico op een onderliggende maligniteit bij het antisynthetase syndroom en MDA-5 dermatomyositis lijken niet verhoogd en bij Wong type dermatitis is dit onduidelijk.
• Vervolgdiagnostiek naar dermatomyositis wat de dermatoloog kan inzetten: een huidbiopt, serologische (myositis specifieke) antistof bepaling, bloedwaardes gerelateerd aan spierafbraak (met name creatinine kinase, lactaat dehydrogenase en ASAT/ALAT)
• Verdere diagnostiek en behandeling zal bijna altijd multidisciplinair moeten plaatsvinden (neuroloog, reumatoloog, internist, kinderarts, revalidatiearts en dermatoloog).
Literatuur
1. NVDV richtlijn ‘Dermatomyositis (DM), polymyositis (PM) en sporadische‘inclusion body’-myositis (sIBM)’ (2005, herzien 2018)
2. Witt LJ, Curran JJ, Strek ME. The diagnosis and treatment of antisynthetase syndrome. Clin Pulm Med. 2016 Sep;23(5):218-226.
3. Mii S, Kobayashi R, Nakano T, Harada H, Okada M, Matsui Y, Fujii T, Eto H. A histopathologic study of mechanic's hands associated with dermatomyositis: a report of five cases. Int J Dermatol. 2009 Nov;48(11):1177-82.
4. Hervier B, Meyer A, Dieval C, et al. Pulmonary hypertension in antisynthetase syndrome: prevalence, aetiology and survival. Eur Respir J. 2013 Nov;42(5):1271-82.
5. Hervier B, Devilliers H, Stanciu R, et al. Hierarchical cluster and survival analyses of antisynthetase syndrome: phenotype and outcome are correlated with anti-tRNA synthetase antibody specificity. Autoimmun Rev. 2012 Dec;12(2):210-7
6. Kurtzman DJB, Vleugels RA. Anti-melanoma differentiation-associated gene 5 (MDA5) dermatomyositis: A concise review with an emphasis on distinctive clinical features. J Am Acad Dermatol. 2018 Apr;78(4):776-785.
7. Chan AWS, Cheung CM, Wong PC, Choi PCL, Ng JKM, Li JJX. Increased histological severity and chronicity of interface inflammation in anti-MDA5 dermatomyositis-A comparative dermatopathological analysis. Int J Rheum Dis. 2023 Oct;26(10):2031-2036.
8. Wong KO. Dermatomyositis: a clinical investigation of twenty three cases in Hong Kong. Br J Dermatol 1969;81:544-547.
9. Kowalski EH, Kenney HM, Richardson CT. Wong-type dermatomyositis with interstitial lung disease and anti-SRP and -PM/Scl antibodies treated with intravenous immunoglobulin. JAAD Case Rep. 2023 Sep 9;41:26-29.
10. Mutasim DF, Egesi A, Spicknall KE. Wong-type dermatomyositis: a mimic of many dermatoses. J Cutan Pathol. 2016 Sep;43(9):781-6.
Correspondentieadres
Dennis Hack
E-mail: d.p.hack@amsterdamumc.nl en dhack@flevoziekenhuis.nl