Artikelen
Algemeen - Minimaal invasieve flebologische interventies: veilig op weg naar verduurzaming (2025-04)
Aansluitend bij de maatschappelijke ontwikkelingen voelen dermatologen een steeds hogere urgentie tot verduurzaming van het werk. De domeingroep Vaten van de NVDV volvoerde een landelijke inventarisatie op het gebied van ambulante flebologische interventies. Dit idee ontstond in de domeingroep, nadat we variatie in onze werkwijzen ontdekten zonder verschillen in aantallen infecties als complicatie. We evalueerden de omgang met materiaal via een vragenlijstonderzoek onder flebologisch praktiserende medisch specialisten van 45 ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra. Uit deze pilotstudie blijkt duidelijk dat infecties geen belangrijke rol spelen bij flebologische ingrepen, en losstaat van het soort daarbij gedragen kleding. We sluiten af met een reeks aanbevelingen, zoals beperk het gebruik van (poli)OK-muts, mondkapjes en steriele en/of disposable kleding alsook beperk het gebruik van materialen.
Verduurzamingsopdracht
In lijn met de maatschappelijke ontwikkelingen voelen we in de zorg een steeds hogere urgentie tot verduurzaming van het werk. In Nederland is de gezondheidszorg verantwoordelijk voor circa 7% van de nationale CO2-uitstoot. [1] Energieverbruik in de medische sector levert daarvan met 38% de grootste bijdrage. Reisbewegingen van medewerkers en patiënten beslaan 22% en medicatie 18%. Medische apparatuur en instrumenten hebben met 6% een kleiner aandeel, maar is ook een post om kritisch naar te kijken. In 2015 zijn de duurzame ontwikkelingsdoelstellingen door de Verenigde Naties vastgesteld als de nieuwe mondiale duurzame ontwikkelingsagenda voor 2030. Deze ‘sustainable development goals’ (SDG’s) worden gepromoot als de wereldwijde doelstellingen voor duurzame ontwikkeling. [2] Recent is de Green Deal ‘Samen werken aan duurzame zorg’ (Green Deal 3.0) getekend om de zorgsector te verduurzamen. [3]
Eén van de in de Green Deal concreet benoemde doelen is het primair grondstofgebruik met 50% te verminderen in 2030. [3] Bij het streven naar circulariteit kan de zogenaamde ‘zero waste pyiramide’ een praktisch hulpmiddel zijn met de 5 R’s als handvat: refuse (is dit echt nodig?), reduce (kan het met minder?), reuse (is hergebruik mogelijk?), recycle en tot slot rot (composteren, vergisten, verbranden of storten), zoals ook uitgedragen door de Werkgroep Dermategroen (figuur 1). [4] Met dit kader in gedachten hebben we vanuit de domeingroep Vaten van de NVDV een landelijke inventarisatie gedaan op het gebied van ambulante flebologische interventies. Dit idee ontstond in onze domeingroep, nadat we variatie in onze werkwijzen ontdekten zonder dat verschillen optraden in het aantal infecties als complicatie.
Met dit pilotonderzoek evalueerden wij hoe en welk materiaal dermatologen gebruiken bij flebologische ingrepen. Met een landelijke vragenlijst onder flebologisch praktiserende dermatologen onderzochten we hoe dermatologen bij deze ingrepen omgaan met steriele kleding, en welke en hoeveel materialen zij gebruiken. Tevens hebben we naar het aantal infecties gevraagd na deze flebologische invasieve procedures.
Pilotstudie
Er werden 45 ziekenhuizen en zelfstandige behandelcentra (ZBC’s) in Nederland benaderd, met het verzoek een vragenlijst in te vullen (figuur 2). Naast de weergegeven vragen werd voor zowel de jaren 2022 als 2023 gevraagd naar het aantal flebologische verrichtingen, i.e. ambulante flebectomie volgens Muller en endoveneuze thermale ablatie (EVT), en het aantal postoperatieve infecties daarbij. Bij deze landelijke inventarisatie bleken vijf klinieken geen flebologische verrichtingen te doen. Klinieken die niet reageerden, werden nogmaals persoonlijk benaderd met het verzoek de vragenlijst in te vullen. Uiteindelijk ontvingen we de informatie van 31 klinieken (78%). Zie figuur 3.
Samenvattend resulteerden de gegevens in het volgende beeld. Het totaal aantal Mullerbehandelingen betrof 1.669 in 2022 en 2.105 in 2023. Het totaal aantal EVT-behandelingen bedroeg 6.259 in 2022 en 6.678 in 2023 (tabel 1).
Mondkapjes en mutsen
In 27 klinieken werd altijd een muts en mondkapje gedragen. In vier klinieken werd tijdens Muller- en EVT-behandeling geen of soms een mondkapje gedragen. Het niet dragen van mondkapjes en muts gingen vrijwel altijd gezamenlijk op.
Beschermende kleding
Er was een grote variatie in door de behandelend specialist gedragen kleding. Bij de Mullerbehandeling droeg men meestal ziekenhuiskleding of een steriel OK-pak (52%), en bij EVT vaak een steriel OK-schort (48%). Zie tabel 2.
Steriele doeken
Alle klinieken maakten gebruik van steriele doeken. De helft van de klinieken gaf geen informatie over het aantal gebruikte steriele doeken. Gezien het kleine aantal klinieken dat het aantal gebruikte doeken wel vermeldde, konden we daaruit geen conclusie trekken (tabel 3). Opvallend was dat bij de Mullerbehandeling meer steriele doeken gebruikt werden dan bij EVT-behandeling. Een verklaring hiervoor kan zijn dat bij Muller in de praktijk vaak meer kleinere steriele doeken worden gebruikt, en bij EVT doorgaans één groot splitlaken (U-doek).
Infecties
Het totaal aantal behandelingen over de onderzochte jaren is vergelijkbaar, zo ook het lage aantal infecties. In 9 van de 31 klinieken werden infecties gemeld na deze flebologische ingrepen. Bij Muller ging het in de onderzochte twee jaren om 0,3% en 0,4% infecties, bij EVT om 0,03% en 0,06% (tabel 1). Voor zover toegelicht betrof dit meestal lokale infecties van de insteekopening.
Het dragen van mondkapjes of OK-muts door dermatolgen was niet gerelateerd aan het optreden van infecties. Infecties kwamen ook voor in klinieken waar bij deze flebologische interventies zowel een OK-pak als een steriel OK-schort gedragen werden. In vier klinieken droeg men tijdens Muller en EVT geen of soms mondkapjes. In geen van deze vier klinieken traden in de bevraagde jaren infecties op.
Overwegingen
Alhoewel niet alle benaderde klinieken in Nederland reageerden, geeft deze pilot een overzicht van het gebruik van kleding en steriele manier van werken alsmede het infectierisico. Uit de pilot studie komt duidelijk naar voren dat infecties geen belangrijke rol spelen bij flebologische ingrepen, los van het soort daarbij gedragen kleding.
In het licht van de ‘sustainable development goals’ van de Verenigde Naties en de Green Deal [3], leidt dit onmiddellijk tot de verbetergedachte dat men bij flebologische ingrepen minder gebruik zou kunnen maken van steriele kleding en steriele materialen. Qua kleding lijkt één laag kleding voldoende. Dit hoeft niet per se steriel of disposable te zijn, wat ook weer de milieubelasting vermindert. Mondkapjes lijken niet nodig, evenmin als een muts. Ook het verbruiksmateriaal op de poli-OK als zelfstandige behandelkamer, niet meegenomen in dit onderzoek, kan mogelijk minder.
De recent verschenen richtlijn Desinfectie huid-slijmvliezen van het Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie geeft adviezen voor ingrepen buiten het OK-complex. Hierbij wordt onderscheid gemaakt in vier risicogroepen. Ambulante flebectomie volgens Muller en endoveneuze thermale ablatie zouden in de laagste risicogroep 1 resp. risicogroep 2 kunnen vallen. [5]
Conclusie en aanbevelingen
Uit deze pilot studie blijkt evident dat infecties bij flebologische ingrepen, los van het soort daarbij door behandelaars gedragen kleding, slechts incidenteel voorkomen. Onze gezondheidszorg draagt mede bij aan de landelijke CO2-uitstoot. Dit geeft ons als dermatologen-chirurgen-flebologen ook de plicht kritisch naar verbeterkansen te kijken op het gebied van de reductie van primair grondstofgebruik bij het werk. Tegelijkertijd kan dit bijdragen aan kostenreductie in de zorg. Met onze grote aantallen interventies kan dit een substantiële bijdrage leveren aan de beoogde verduurzaming.
Met deze pilot doen we na de beschreven inventarisatie de volgende aanbevelingen voor verbetering in de flebologische praktijk, bijdragend aan SDGs:
• Begin zo nodig met kleine verduurzamingsstappen als eenvoudige start. Ook kleine verbeterstappen kunnen helpen onze milieubelasting te verkleinen.
• Trek bij verduurzamingsprojecten op met geëngageerde collegae.
• Beperk het gebruik van (poli)OK-muts, mondkapjes en steriele en/of disposable kleding. Concreet kan bij Mullers gekozen worden voor één steriel splitlaken (U-doek) - zoals ook bij EVT in de praktijk uitstekend functioneert -, steriele handschoenen, geen muts en alleen spatschort/-hes en/of mondkap als eigen bescherming gewenst is.
• Bij EVT zouden één steriel splitlaken en steriele handschoenen eventueel aangevuld kunnen worden met een onsteriel spatschort/-hes ter bescherming van jezelf, en is geen muts of mondkap nodig.
• Beperk het gebruik van materialen. Het niet onnodig klaar leggen van steriele gazen en deze verpakkingen pas te openen als ze daadwerkelijk nodig zijn, kan helpen het gebruik van steriele materialen - en het verpakkingsmateriaal daarvan - te beperken.
• Tot slot ligt er een opgave om het verpakkingsmateriaal van de endoveneuze laser- en RFA-behandeldraden apart als papier en plastic afval te scheiden. Dit is immers niet besmet materiaal en kan net als ander afval gescheiden worden, al zijn nog veel klinieken daar niet op ingericht.
Als behandelaars in de flebologie willen we mensen graag helpen beter te worden, bij voorkeur op zo weinig mogelijk invasieve wijze. Tegelijkertijd moet ons werk zo min mogelijk ten koste van onze beperkte grondstoffen op aarde gaan. We hopen iedereen met deze pilot enthousiaster te maken om actief bij te dragen aan verduurzaming van onze zorgactiviteiten door vermindering van onze ecologische footprint daarvan.
Literatuur
1. Gupta Strategists. Een stuur voor de transitie naar duurzame gezondheidszorg: Kwantificering van de CO2-uitstoot en maatregelen voor verduurzaming. Gupta-strategists.nl. 2019.
2.United Nations, Department of Economic and Social Affairs, Sustainable Development, https://sdgs.un.org/goals
3. Green Deal Samen werken aan duurzame zorg (Green Deal 3.0), https://www.greendeals.nl/green-deals/green-deal-samen-werken-aan-duurzame-zorg-green-deal-30. 2022.
4. What are the 5 R’s of Waste Management? www.circlewaste.co.uk
5. Samenwerkingsverband Richtlijnen Infectiepreventie. https://www.sri-richtlijnen.nl/desinfectie-huid-slijmvliezen/module-2-1. 2024
Correspondentieadres
Birgitte Visch, dermatoloog
E-mail: bvisch@rijnstate.nl